編者按：近日，榆林產婦墜樓一事引發熱議，真相撲朔迷離，但在該事件中沒有分歧的事實是：患者在分娩過程中確實是疼痛難忍。而能夠減去孕婦痛感的“無痛分娩”為何在中國始終是推廣緩慢？ 它的操作是否如很多產婦所擔憂，會對胎兒有不良影響？鳳凰健康也特別邀請清華大學第一附屬醫院麻醉科主治醫師賈廣知為您詳解“無痛分娩”。
疑問一：生孩子究竟有多疼？
細心的網友會發現，在知乎的這個問題下有700多條答案，回答的大部分為親歷者，她們把這種“無加持、徒手順產”的分娩痛形容作“斷了十二根肋骨的疼痛”、“小腹曲線型爆炸疼”以及“被人用大錘掄小腹，掄了八小時”。醫學上，疼痛程度從“不痛”到“痛不欲生”分別以0-10級表示。產痛的疼痛程度僅次于燒灼的劇痛和肝腎結石的絞痛，是排名第三的疼痛；評級上是10級，沒錯，就是“痛不欲生”那一級，而且疼痛通常需要持續數小時甚至數天。
產痛源于一波波的宮縮，那是一種有間隔性放射性腹痛，經常伴隨著腰痛。對初產婦而言，疼痛時間往往很長。僅僅潛伏期就有平均8小時，而進入快速進展期的時段，疼痛會更為劇烈。
疑問二：什么是“無痛分娩”？
1847年，英國麻醉學家辛普森首次利用乙醚為一位骨盆畸形的產婦進行了無痛分娩。1853年，英國女王維多利亞在生育第八子時選擇了吸入氯仿來緩解產痛。分娩鎮痛出現后不久，美國和英國的婦女便發起了社會運動要求分娩鎮痛。這些抗爭的中心議題是讓所有的女性都能享受到這種人性化的分娩方式。到20世紀50年代，隨著在歐美國家，分娩變成了制度化規范化的產物，在產婦們奪回自己對分娩控制權的呼聲中，不使用藥物干預的「自然分娩」再度盛行，著名的拉梅滋呼吸法便是出現于那個時期。
而到上世紀八九十年代，硬膜外鎮痛（一種區域麻醉）形式的分娩鎮痛開始大幅流行，根據當時的數據，1981～1997年間，在全美的各大醫院，硬膜外鎮痛分娩的比例有2/3；目前也是我國所采用的主流方式。
人們所說的“無痛分娩”，確切的講應該是“鎮痛分娩”，因為醫生使用的麻醉藥的劑量一般只能把疼痛從10級降到2-3級，也就是輕度疼痛。之所以不把疼痛降到完全不痛的0分，是因為分娩過程在生理上屬于“正反饋”。簡單的講宮縮導致疼痛，疼痛又促進宮縮，然后更強的宮縮導致更強的疼痛；最終宮縮達到足夠程度才能將胎兒娩出。而完全不痛就會阻斷這一過程。一項美國2000年左右的研究顯示，大約有12%的產婦仍能感到疼痛指數大于3的痛感，這其中，開始有效又（隨著宮縮增強）變成無效的占6.8%。2-3級的疼痛已經是大多數人能忍受的，對于產婦而言鎮痛分娩絕對可以稱之為一種“恩賜”。
疑問三：無痛分娩的安全性和效果之爭如何？
中國產婦于家屬對無痛分娩最大的擔憂在于它的安全性，會不會對胎兒有什么影響？這也許是此次榆林事件的癥結所在。復旦大學附屬婦產科醫院麻醉科主任黃紹強曾表示：“現在的硬膜外麻醉所用的濃度只有手術麻醉時濃度的1/5～1/10，到達胎兒的劑量微乎其微，其作用可以忽略不計”。同時，在由哈佛大學醫學院布列根婦女醫院的產科主任編寫的一本小冊子中提到，硬膜外間隙注入藥物，不是直接進入血液循環，進入胎兒體內的藥物是極其微量的。
無痛分娩會不會拉長產程，導致不得不轉剖？臨床觀察表明無痛可能讓產婦宮口開得更快。有時候，肚子一疼，人就容易無意識地往下用力氣，力氣用早了，宮頸血液回流就容易受阻，宮頸腫脹，開宮口就更難了。打了無痛之后，醫院的剖宮產率反而下降了。在一項涉及不同國家、多家醫院和37,000名產婦的調查中發現，有些醫院的硬膜外鎮痛率在短期內發生了5～10倍的增長率，但剖宮產率并沒有隨之增加。
另一項基于石家莊20,000 余例和溫州15,000 余例兩個大型產婦數據的研究發現，使用鎮痛后，產鉗的使用率沒有發生變化，剖宮產率卻是下降的。無痛分娩并沒有增加產傷，反而由于母親側切率的急劇下降而減少了母親的產傷。
除了鎮痛，為每間產房配置一個24 小時的麻醉醫生，還是為了保障安全。產科里的麻醉醫生就像ICU 里的監護醫生，產科醫生負責與孕產相關的事宜，而麻醉醫生負責管理產婦的疼痛，以及監護產婦的各項生命體征。
疑問四：減少女性的痛苦是否劃算？
對于大部分中國產婦而言，“無痛”還往往是可遇而不可求的稀罕事兒。在2004 年《人民日報》的文章中，曾討論了無痛分娩技術難以開展的原因：麻醉醫生缺乏；需要醫院增加投入，降低的剖宮產率卻減少了醫院收入；政府部門又采取了不贊成不反對，“讓技術自己說話”的策略。
目前的中國，“無痛分娩”通常被作為一種“奢侈品”而非基本醫療需求，只有極少數的地區，比如珠三角，把這項技術列入了醫保范圍，就連作為首都的北京也是直到2015年底才將其納入醫保。在更多的地區，無痛分娩甚至尚未列入收費目錄。
通常，婦產?？漆t院的無痛分娩做得比綜合性醫院好。據說，這是因為綜合性醫院的麻醉科需要承擔各個科室的手術麻醉任務，很難分出人力和精力到產房去做（看上去不那么緊急的）分娩鎮痛工作。然而，綜合性醫院的危重產婦更需要產科麻醉的保駕護航。
在中國現行的公共政策評價體系里，死亡率的降低是一個重要的指標——已有數據表明，麻醉醫生進產房可以降低孕產婦死亡率，但在目前的孕產婦死亡率基數下，這種降低又顯得不那么明顯——女性舒適度的提升似乎并不在這個考量范疇里。
而對醫院而言，它需要增加對麻醉醫生和產房的投入，可又不在國家發改委的定價標準里。即使在定價標準里，報銷的金額也只有幾百塊人民幣而已。于是，從醫院財務角度來看，分娩鎮痛似乎成了一項不劃算的投入。
但，那些主動被無痛分娩吸引來的、愿意全自費承擔的產婦，給醫院帶來的口碑、患者量和學科進步，難道不重要么？筆者所在的清華大學第一附屬醫院麻醉科一直開展這項技術，這和醫院的政策和經濟扶持離不開。從醫院管理者的角度，內部資源的適度調整帶來醫院整個“圍生期”多個學科的發展，既包括產科和麻醉科，還包括新生兒科等。該家醫院能夠被北京市定為“危重孕產婦搶救中心”和“新生兒搶救中心”，這和無痛分娩帶來的多學科發展分不開。
在2004 年，新華社寫到無痛分娩的那篇文章的結尾引用了中國社會科學院專家李銀河的話：“產婦分娩是否痛苦，反映了一個社會的文明程度。為產婦減輕痛苦，是對生命個體的尊重，也反映了一種生育文明。”無論是非曲直，只愿逝者安息。然而此次“孕婦墜亡事件”，給患者家屬和醫院甚至整個社會帶來哪些思考，才顯得尤為重要。
清華大學第一附屬醫院麻醉科主治醫師賈廣知
作者簡介：
賈廣知，主治醫師，畢業于北京大學醫學部，現就職于北京華信醫院（清華大學第一醫院），10年工作經驗，熟練進行包括無痛分娩在內的臨床麻醉工作，多次參與和主持危重產婦搶救、新生兒先天性心臟病、心律失常等高難度麻醉。
