近期，北京市醫療保障局加大了對醫療保障基金使用情況的監管力度，通過專項檢查、舉報線索調查等多種方式，曝光了18例違規使用醫保基金的案例。這些案例涉及多家醫療機構及個別參保人員。
北京綠康源醫院違規案例
2023年1月,北京市醫療保障局接到舉報線索。經調查，北京綠康源醫院將參保人部分物理、康復治療費用納入醫療保障基金結算不符合相關規定，造成醫保基金損失22323.91元。依據相關法律法規，對當事人不予行政處罰，責令其改正違法行為。目前醫保基金損失已追回。
北京南郊腫瘤醫院違規案例
2024年6月，北京市醫療保障局根據專項檢查線索調查后發現，北京南郊腫瘤醫院存在重復收費、將不屬于醫療保障基金支付范圍的藥品費用納入醫療保障基金結算的問題，共涉及醫保基金49930.64元。依據相關法律法規，給予當事人違法金額的百分之二十即9986.13元罰款的行政處罰。目前損失的醫保基金已追回，行政罰款已全部繳納。
北京市大興區榮康中醫醫院違規案例
2023年3月，北京市醫療保障局收到舉報線索。經調查，北京市大興區榮康中醫醫院存在將紅外熱象檢查串換成全身熱斷層成像檢查診療項目的行為，涉及醫療保障基金支出共計5977.7元。依據相關法律法規，對當事人不予行政處罰，責令改正違法行為。目前損失的醫保基金已追回。
北京市大興區西紅門鎮社區衛生服務中心(北京市大興區西紅門醫院)違規案例
2024年6月，北京市醫療保障局根據專項檢查線索調查后發現，北京市大興區西紅門鎮社區衛生服務中心(北京市大興區西紅門醫院)存在將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算的問題，共涉及醫保基金20429.55元。依據相關法律法規，不予當事人行政處罰。目前損失的醫保基金已追回。
北京市大興區亦莊鎮社區衛生服務中心（北京市大興區亦莊醫院）違規案例
2024年4月10日，北京市醫療保障局收到普華和誠（北京）信息有限公司反饋的門診合理用藥專項檢查處方數據分析結果。經調查，北京市大興區亦莊鎮社區衛生服務中心（北京市大興區亦莊醫院）下設北京市經濟技術開發區天寶園五里一區社區衛生服務站存在超量開藥及將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算的行為，共造成醫保基金損失35662元。依據相關法律法規，給予當事人違法金額的百分之二十即7132.4元罰款的行政處罰。目前，損失的醫保基金35662元已追回，行政罰款7132.4元已全部繳納。
北京市豐臺區方莊社區衛生服務中心違規案例
2024年3月，北京市醫療保障局根據專項檢查線索調查后發現，北京市豐臺區方莊社區衛生服務中心存在藥品超適應癥、超藥品說明書給藥途徑、超藥品說明書用量的行為，違反了《醫療保障基金使用監督管理條例》第十五條第二款的規定，涉及的醫保基金支出為74045.6元。依據相關法律法規，不予當事人行政處罰。目前損失的醫保基金已追回。
北京市豐臺區中醫醫院（北京市豐臺區南苑醫院）違規案例
2024年4月，北京市醫療保障局根據專項檢查線索調查后發現，北京市豐臺區中醫醫院（北京市豐臺區南苑醫院）存在重復收費、將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算的問題，共涉及醫保基金161457.4元。依據相關法律法規，對當事人不予行政處罰。目前損失的醫保基金已追回。
北京市海淀區八里莊街道恩濟里社區衛生服務站違規案例
2023年3月，北京市醫療保障局收到舉報線索。經調查，北京市海淀區八里莊街道恩濟里社區衛生服務站開具特殊手法針刺或特殊穴位針刺又同時收取普通針刺費用，重復收費的行為違反了《醫療保障基金使用監督管理條例》第十五條第一款的規定，造成醫保基金損失632.84元。依據相關法律法規，對當事人不予行政處罰，責令改正違法行為。目前損失的醫保基金已追回。
北京水利醫院違規案例
2024年6月，北京市醫療保障局根據專項檢查線索調查后發現，北京水利醫院存在重復收費、將不屬于醫療保障基金支付范圍的藥品費用納入醫療保障基金結算的問題，共涉及醫保基金90585.69元。依據相關法律法規，不予當事人行政處罰。目前損失的醫保基金已追回。
北京潭柘仁壽中醫醫院違規案例
2024年3月，北京市醫療保障局根據專項檢查線索調查后發現，北京潭柘仁壽中醫醫院存在藥品超適應癥用藥、重復收費的問題，共涉及醫保基金1814.88元。依據相關法律法規，不予當事人行政處罰。目前損失的醫保基金已追回。
北京西鶴年堂中醫醫院違規案例
2024年4月，北京市醫療保障局根據專項檢查線索調查后發現，北京西鶴年堂中醫醫院存在重復收費、超標準收費、將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算的問題，共涉及醫保基金4519.45元。依據相關法律法規，不予當事人行政處罰。目前損失的醫保基金已追回。
北京中醫醫院延慶醫院（北京市延慶區中醫醫院）違規案例
2024年4月10日，北京市醫療保障局收到天華正信（北京）會計師事務所有限公司反饋的審計報告。經調查，北京中醫醫院延慶醫院（北京市延慶區中醫醫院）存在重復收費及將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算的行為，共造成醫保基金損失265801.55元：其中2021年4月30日之前16024.3元，2021年5月1日之后249777.25元。以2021年5月1日《醫療保障基金使用監督管理條例》實施之后249777.25元作為處罰基數。依據相關法律法規，給予當事人違法金額的百分之二十即49955.45元罰款的行政處罰。目前，損失的醫保基金265801.55元已追回，行政罰款49955.45元已全部繳納。
北京北亞骨科醫院違規案例
2024年6月，北京市醫療保障局根據專項檢查線索調查后發現，北京北亞骨科醫院存在藥品超適應癥用藥、重復收費和超標準收費的問題，共涉及醫保基金152392.50元。依據相關法律法規，給予當事人違法金額的百分之二十即30478.50元罰款的行政處罰。目前損失的醫保基金已追回，行政罰款已全部繳納。
參保人高某某違規案例
北京市醫療保障局接到北京市昌平區醫療保障局移交的線索材料，經調查，高某某存在使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的行為，共涉及醫保基金實際支出金額共計688.87元。依據相關法律法規，給予當事人騙取金額2倍罰款的行政處罰。目前損失的醫保基金已全部追回，行政罰款已全部繳納。
北京市大興區黃村鎮社區衛生服務中心(北京市大興區黃村醫院)違規案例
2024年6月，北京市醫療保障局根據專項檢查線索調查后發現，北京市大興區黃村鎮社區衛生服務中心(北京市大興區黃村醫院)存在將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算的問題，共涉及醫保基金33336.67元。依據相關法律法規，不予當事人行政處罰。目前損失的醫保基金已追回。
北京市房山區良鄉地區社區衛生服務中心違規案例
2024年6月，北京市醫療保障局根據專項檢查線索調查后發現，北京市房山區良鄉地區社區衛生服務中心存在藥品超適應癥、藥品給藥途徑超說明書、開藥量不合規的的問題，共涉及醫保基金3889.38元。依據相關法律法規，不予當事人行政處罰。目前損失的醫保基金已追回。
北京市門頭溝區中醫醫院（北京市門頭溝區老年病醫院）違規案例
2024年3月，北京市醫療保障局接到第三方數據分析結果。經調查，北京市門頭溝區中醫醫院（北京市門頭溝區老年病醫院）存在重復收費、將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算的行為，涉及醫療保障基金支出145855.47元。依據相關法律法規，對當事人不予行政處罰。目前醫保基金損失已追回。
北京市豐臺區青塔街道社區衛生服務中心違規案例
2024年5月，北京市醫療保障局根據專項檢查線索調查后發現，北京市豐臺區青塔街道社區衛生服務中心存在超藥品說明書適應癥、超藥品說明書給藥途徑、超藥品說明書用量的行為，違反了《醫療保障基金使用監督管理條例》第十五條第二款的規定，涉及的醫保基金支出為60112.38元。依據相關法律法規，不予當事人行政處罰。目前損失的醫保基金已追回。
