7月11日，在浙江省湖州市德清縣舞陽街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，醫(yī)生為上柏村村民進行慢性病健康義診。
謝尚國攝（人民視覺）
《2022中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》顯示，預(yù)計至2024年我國慢病患病人數(shù)將超過5億人。相關(guān)信息顯示，慢病在疾病負擔中占比接近七成。惡性腫瘤、紅斑狼瘡、腎衰竭等特殊類型疾病患者與慢病人群類似，也需長期治療。慢特病人群就醫(yī)用藥不僅影響群體的健康狀況，也關(guān)系整個社會的負擔。近年來，國家高度重視慢特病人群的健康狀況，多管齊下，減輕其就醫(yī)用藥負擔。
保障政策不斷完善，慢特病患者門診待遇提升
“雖然大夫說得每天吃藥，但那樣花銷真不小，我干脆難受的時候再買點藥吃，沒想到后來這血壓真是壓不住了。”說起自己曾經(jīng)的用藥經(jīng)歷，云南省劍川縣高血壓患者吳秀芳還有點后怕。像吳秀芳一樣，許多慢病患者需要長期用藥。過去，不少醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)門診不能報銷，經(jīng)濟上的壓力讓一些患者的用藥依從性大打折扣，進而影響了疾病控制。
2019年10月，國家醫(yī)保局、財政部等4部門印發(fā)《關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的指導(dǎo)意見》，明確以城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險“兩病”患者門診用藥保障為切入點，堅持“既盡力而為、又量力而行”原則，探索完善門診慢病用藥保障機制，增強基本醫(yī)保門診保障能力，減輕患者門診用藥費用負擔。在待遇保障方面，指導(dǎo)意見要求以二級及以下定點基層醫(yī)療機構(gòu)為依托，對“兩病”參保患者門診發(fā)生的降血壓、降血糖藥品費用由統(tǒng)籌基金支付，政策范圍內(nèi)支付比例要達到50％以上。
得益于此，2020年，吳秀芳通過了當?shù)芈≡u審，自此，門診高血壓藥可報銷一大部分。“從那時起我就乖乖聽大夫的話按時吃藥，血壓都控制得不錯。”吳秀芳說。
其后，國家醫(yī)保局會同國家衛(wèi)生健康委開展“兩病”專項行動示范城市活動，鼓勵有條件的地區(qū)探索將心腦血管等慢病納入慢病保障范圍，發(fā)揮醫(yī)保促進慢病早診早治作用。在示范城市帶動下，各地不斷擴充慢特病保障范圍，隨著醫(yī)保參保人群擴大、籌資水平提升，門診待遇也在不斷提高。截至2023年底，全國累計1.8億“兩病”患者享受待遇，減輕患者用藥負擔799億元。
“我們省自2022年起建立全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險門診特殊病種制度，統(tǒng)一病種保障范圍、待遇保障水平和管理服務(wù)，建立‘N+X’門特病種數(shù)的政策框架。”江蘇省醫(yī)保中心主任薛建祥告訴記者，N是指全省統(tǒng)一的門特病種，包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭等8類20個病種，以及兒童Ⅰ型糖尿病等3個病種。X是指設(shè)區(qū)市現(xiàn)有的但超出省統(tǒng)一的門特病種，可以繼續(xù)保留，相應(yīng)的待遇保障水平參照省規(guī)定的門特待遇保障水平。省里還明確各地對職工醫(yī)保和居民醫(yī)保實施分類保障，確保門特待遇不低于同級別醫(yī)療機構(gòu)住院標準。薛建祥介紹，2023年，江蘇門診慢特病享受待遇人數(shù)309.75萬人，門診慢特病基金支出160.1億元。
不只是江蘇，湖南省去年統(tǒng)一居民醫(yī)保慢特病門診待遇，將47個病種納入報銷范圍，同時明確符合享受居民醫(yī)保慢特病門診待遇保障條件的參保人員，在門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)費用，不設(shè)起付線。目前，北京、上海、廣東、浙江、四川等地都取消門診慢特病的起付線和封頂線，政策范圍內(nèi)的費用按照住院報銷比例進行報銷。
集采、談判持續(xù)助力，進一步減輕用藥負擔
天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河北區(qū)居民王炳力為患有糖尿病的老父親取好了一個月用量的胰島素和口服藥二甲雙胍，感慨“集采后確實便宜太多了”！
4月23日，胰島素集采協(xié)議期滿接續(xù)采購在上海開標。本次接續(xù)采購全國共有3.5萬余家醫(yī)療機構(gòu)參加，填報胰島素需求量超過2.4億支，涵蓋臨床常用的二代和三代胰島素，接續(xù)采購中選價與上一輪價格基本持平。這意味著，廣大糖尿病患者可以繼續(xù)使用質(zhì)優(yōu)價廉的胰島素了。
胰島素是糖尿病患者控制血糖的重要藥物，在糖尿病治療中具有不可替代的地位。由于胰島素需要長期使用，虛高的價格曾給患者帶來沉重負擔。2021年11月，國家組織藥品集中采購，首次將胰島素納入集采范圍，中選產(chǎn)品平均降價48%，我國胰島素價格從全球價格高地降至全球較低水平。胰島素集采實施兩年來，療效和安全性更好的三代胰島素使用量占比從集采前的58%提升至70%。
而常用的糖尿病治療口服藥二甲雙胍口服常釋劑型（0.5克規(guī)格），其價格從集采前的每片0.4元降至6分錢左右，日均費用從1.6元降至0.24元；緩釋劑型的價格從每片0.7元降至0.1元左右，日均費用從2.8元降至0.4元，對于長期服用二甲雙胍的糖尿病患者，費用負擔明顯減輕。
對家庭乃至整個社會，慢特病患者就醫(yī)用藥都是較為沉重的負擔。將慢特病用藥成本降下來，醫(yī)保部門一直在努力。
無論是國家組織藥品集采還是省級或區(qū)域性藥品集采，慢特病用藥都是缺不了的主角。目前，國家組織藥品集采已覆蓋高血壓、糖尿病、高血脂、慢性乙肝、高發(fā)腫瘤等慢特病的主流用藥90余種，有效降低了群眾用藥負擔。
與此同時，讓慢特病患者用上新藥好藥，國家醫(yī)保藥品談判發(fā)揮著重要作用。以腫瘤治療用藥為例，自2018年國家醫(yī)保局成立以來，醫(yī)保目錄累計新增744種藥品，其中腫瘤用藥達到100種，在所有治療領(lǐng)域中高居首位。比如，2019年的醫(yī)保藥品談判中，信迪利單抗（達伯舒）降價64%，成為首個成功進入醫(yī)保的PD—1免疫治療藥，惠及眾多腫瘤患者。
“現(xiàn)行版醫(yī)保目錄共計有西藥和中成藥3088種，其中腫瘤治療相關(guān)用藥241種，不僅是數(shù)量增加，水平也不斷提升，從最初的化療藥物，逐漸增加了靶向藥物和免疫治療類抗腫瘤藥，為廣大腫瘤患者提供了全面、可及的保障，實現(xiàn)了讓廣大參保患者付得起、用得上、有保障的目標。”國家醫(yī)保局有關(guān)負責(zé)人介紹。
服務(wù)親民利民，跨省就醫(yī)更加便捷
“您好！我是靈璧縣醫(yī)保中心工作人員，經(jīng)排查梳理系統(tǒng)內(nèi)就診信息，您符合門診特殊病待遇資格條件，在您同意的情況下，我們將直接幫您辦理肺移植特殊病認定，這樣您就可以直接享受門診慢特病待遇了。”日前，安徽省靈璧縣馮廟鎮(zhèn)村民張先生接受肺移植術(shù)后不久，便接到了縣醫(yī)保中心的電話。
門診慢特病的政策有了，如果參保群眾不了解、不辦理，也無法享受相應(yīng)的待遇。因此，優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)是重要一環(huán)。目前，在全國很多地方，“醫(yī)保快遞”上門服務(wù)、即申即享、免申即享等措施，讓慢特病患者感受到政策給力、服務(wù)用心。
“我們多管齊下，爭取讓慢特病患者醫(yī)保待遇應(yīng)享盡享。”薛建祥表示，一是將門診慢特病資格認定下沉到定點醫(yī)療機構(gòu)，由具備相關(guān)資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)直接辦理備案，參保人員在醫(yī)院就醫(yī)過程中就能完成手續(xù)辦理，患者實現(xiàn)“零跑腿”。二是開通線上渠道。在江蘇醫(yī)保云APP、各地醫(yī)保微信公眾號等平臺開通線上申請渠道，患者可以線上申請并上傳門診慢特病相關(guān)診斷材料，流程更加便捷高效。三是縮短辦理時限，門診慢特病待遇認定辦理時限為即時辦結(jié)，辦結(jié)后即可享受待遇。其中，蘇州市將10個門特病種設(shè)置為根據(jù)醫(yī)院診斷直接審核通過，打造免審秒辦模式。
異地就業(yè)人群、候鳥老人群體，這些慢特病患者對跨省直接結(jié)算也存在巨大需求。與住院和普通門診相比，門診慢特病的情況更加復(fù)雜，不同地方的慢特病病種范圍、報銷比例、起付標準、是否設(shè)有封頂線等都存在差異。因此，與普通門診跨省直接結(jié)算相比，這項工作更為復(fù)雜，更有難度。自2021年底我國啟動門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算試點工作以來，2023年底，已實現(xiàn)每個縣至少有一家異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)能夠進行5種門診慢特病跨省直接結(jié)算。
每年到海南過冬的候鳥老人呂玉祥，是門診慢特病異地報銷政策的受益者。“以前得準備很多藥帶過來，或是在老家買藥后再寄過來。”呂玉祥的女兒呂雙雁說，父親就診的海南省瓊海市人民醫(yī)院成為門診慢特病跨省直接結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)后，門診取藥都能實時報銷了。
隨著門診慢特病費用跨省直接結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)日益增加，結(jié)算規(guī)模顯著增長。國家醫(yī)保局數(shù)據(jù)顯示，今年一季度，門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算166.28萬人次，減少個人墊付16.43億元，分別較2023年同期增長428.10%、486.09%。
根據(jù)國家醫(yī)保局相關(guān)工作計劃，2024年將進一步擴大跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)范圍，推動各地有能力開展門診慢特病診療的定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)上盡上，讓門診慢特病患者異地就醫(yī)結(jié)算更加方便。
《 人民日報 》（ 2024年07月12日 19 版）
