農村五保老人主要指年老體弱、無子女或子女無力贍養的農村老人。他們由國家托底保障住院就醫。
“新華視點”記者近日在山西省汾陽市采訪發現，當地殘康中醫醫院以免費接送、免費檢查、免費治療等名義誘導一些無病或輕癥的農村五保老人住院治療，過程中存在虛增項目、“掛空床”等行為，涉嫌套取醫保基金。
目前，汾陽市公安局已立案調查此案，相關責任人被采取刑事強制措施。
農村五保老人被拉去假看病、假住院
“車接車送、包吃包住、免費檢查、免費住院、免費治療……”在汾陽市冀村鎮等鄉鎮，不少五保老人有過被拉到殘康中醫醫院住院的經歷。
殘康中醫醫院是一家民營醫院，成立于2020年，現有醫護人員28人，床位48張。
根據線索，記者拿到了曾在該醫院就診的42位五保老人名單。名單中五保老人的最早住院時間是在2023年2月，住院最多的老人從去年到現在住院4次。記者選擇其中十幾名進行逐一走訪。
近日，記者陪一名農村老人到該醫院就診，全程只進行了把脈、量血壓、聽診器聽心臟3項簡單檢查，問診不足10分鐘，醫生便給出“需要住院治療”的診斷。接著，老人被帶入一間7人間病房輸液，并服下一袋藥湯。
之后，在這名老人當日的“住院費用一日清單”上，憑空出現了“心電圖”“血液檢測”“尿液分析”等多個并沒有進行檢查的檢測項目，總計花費1313.86元。“實際檢查也就300塊錢左右。”一位內部人士透露。
這間住院病房里還有其他幾位老人正在輸液。盡管身體狀況各不相同，但大家的就診流程幾乎一樣：被以“免費檢查、免費治療”等名義誘導前來，專車接送，“簡單問了問就來輸液了。”
一些五保老人反映，有幾次接到要去醫院“住院”的通知，到達后卻被告知不用住了，當天去當天回，住院費用依然被記在名下。
71歲的冀村鎮城子村村民李虎老人今年2月8日被邀請去醫院檢查，并被告知要住院。然而，“抽了血、做了心電圖，當天就被送回村了。”他記得很清楚，那天同村共有包括他和趙如高在內的6位五保老人被接到殘康中醫醫院，每人從醫院領了一袋10斤大米、一壺5斤麻油。
杏花村鎮敬老院老人高清德在去年夏季也有同樣經歷。“早晨出發，到殘康中醫醫院就已經11點了，中午吃了一頓飯，傍晚就坐車回來了。”他說。
記者通過國家醫保服務平臺查詢發現，李虎在2024年2月10日（正月初一）至2月17日期間有住院治療記錄，醫保報銷5456.72元。高清德名下住院時間為2023年6月28日至7月5日，8天醫保共計報銷4296.14元。
拉人頭吃回扣 醫保騙保成生意
“普通人在醫保報銷目錄內需要支付醫保起付線以下金額和超出報銷封頂線的金額；五保戶實際住院時，個人負擔的醫療費用由醫療救助給予保障，住院前不掏押金，出院結算不花一分錢。”某位基層醫保報銷的執行人員說。
一些曾在殘康中醫醫院“住院”的老人表示，去醫院就診、住院有專車接送、免費吃飯，自始至終沒有個人花銷，還能領取米、面、油等禮物。
“不管是住一星期還是幾天，我們都不花錢。”冀村鎮城子村69歲老人趙維錄說。“去年住了3次，今年春天住了1次，計劃夏天再去住幾天。”冀村鎮唐興莊村70歲老人王和忠說。
業內人士表示，病人在沒有住院的情況下被登記了住院，俗稱“掛空床”，即假住院，屬于醫保騙保行為。
這些五保老人是如何被“鎖定”的？
記者了解到，殘康中醫醫院主要通過各村的村干部、網格員和農村養老院院長尋找五保老人，拉人頭可以領取一定報酬。“我們養老院里3個五保戶都是接到院長通知去的醫院。”高清德說，院長讓去就去了。
趙維錄告訴記者，村里以前是大隊通訊員聯系五保戶去醫院，現在變成網格員負責聯絡，“每次去他們也有錢拿。”
記者聯系到該村一名網格員，對方承認組織過本村20多位五保老人去醫院檢查治療，“醫院的業務員找上我，我讓他們去殘康中醫醫院住院，我說的話他們都相信。”
這名網格員對陌生人進村與五保戶接觸的情況早已掌握，但否認自己從中牟利，稱沒有拿過殘康中醫醫院的“介紹費”。但當記者以省城民營醫院業務員身份詢問是否可以合作時，對方說“可以合作，給多少錢你們看著辦”。
一名醫院內部人士告訴記者，醫院有專人負責五保老人的搜尋和接洽工作，他們會按每人600元的“人頭費”標準，給各村或各養老院的對接人支付報酬。
需形成合力加強打擊
經公安部門初步核查，汾陽殘康中醫醫院以定期體檢名義，上門接送當地農村的特殊人群到該醫院住院，住院期間提供免費餐飲，有8人的調查筆錄與醫保系統顯示的住院情況不符。醫院迫于壓力開展自查，于5月2日向醫保監管部門上交違規使用的醫保金額197601元。
多位業界人士認為，國家醫保局等部門多次開展醫保騙保問題專項整治，像殘康中醫醫院這種拉人頭假看病、假住院等騙保行為，組織化程度高，手段隱蔽，是醫保監管中的難題。
參與過醫保局飛行檢查的業內人士透露，醫院可以偽造出符合醫保報銷的病歷、醫藥品和耗材編碼清單、收費單據等一系列就醫材料，飛行檢查時單純從靜態病例數據、財務賬單上很難發現造假。現場檢查時，即便找院長、醫生、病人來談，如果這些人參與其中，也不會說實話。
地方醫保部門工作人員介紹，當前醫保基金要監管的醫院和鄉鎮衛生機構眾多，資金量龐大，加上海量的結算數據，基層事多人少矛盾突出，很難應對醫保發展形勢的需要。
記者了解到，智能審核、智能監控、大數據監管等現代信息技術手段一定程度上提升了監管的精準性和實效性。但業內人士表示，大數據篩查主要看醫院的診療行為有沒有超出醫保藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍目錄，有沒有過度檢查、過度開藥等行為，對誘導住院等違規行為難以發現。
山西大學社會學教授邢媛等受訪專家認為，完善醫保基金監管，需要變“發現問題、事后處罰”為“監管關口前移、提前預警”；堅持傳統監管方式和現代化監管方式相結合，充分利用已驗證有效的大數據模型篩查分析苗頭性、傾向性、趨勢性問題；健全醫保、公安、財政等部門的數據共享、線索互移、聯查聯辦機制，強化聯合懲戒，推動行業治理。
