還有一個月，將迎來國務院辦公廳為醫聯體建設劃下的時間紅線：今年10月底前，全國所有三級公立醫院都要啟動醫聯體建設工作。
對于醫聯體，醫療衛生界既有人當成解決看病難、看病貴的撒手锏，也有聲音說這最終會成為大醫院掀起的新一輪圈地運動，加劇醫療機構間的兩極分化。
第一財經記者調研了上海、武漢、安徽天長醫聯體實踐情況，深入改革正中心，直擊這場震動各級醫院、社會資本以及相關部門的醫改旋風。
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上海經驗、武漢經驗、天長經驗“八仙過海”
2011年起，上海推行醫療聯合體改革試點。6年過去，上海共建成了“瑞金—盧灣醫療聯合體”“新華—崇明醫療聯合體”“閔行醫聯體”“靜安醫聯體”等超過40個醫療聯合體，每個區域如今均已至少覆蓋一個醫聯體方便居民就醫。
浦建路160號，上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院的辦公室里，兩名心電診斷專家正在看著電腦系統里剛傳過來的心電圖，這張心電圖是五分鐘前從徐匯區漕河涇的一家社區衛生站傳來的。
“這個病人因為心臟不適就去家附近的社區醫院做了心電圖，但因為社區醫院里都是全科醫生，有的不具備判斷心電圖狀況的能力，通過遠程系統將心電圖傳過來，由專業的心電醫生給他們判斷，再將結果回饋給他們。”仁濟醫院心電圖室的一位醫生告訴第一財經記者。
目前仁濟醫院的遠程心電圖已經輻射了上海9個區的600多個社區衛生站點。在上海市，仁濟醫院、新華醫院、中山醫院等多個上海三甲醫院的心電、超聲波、放射影像診斷都可以通過這種遠程的方式進行。
華東醫院影像科何薇說，遠程診療免去了病人過去在醫院長時間排隊的煩惱，在家門口就可以看病，并且就診的費用可以通過醫保系統進行支付，還有三甲醫院的醫生來做診斷，可謂便捷、放心、高效。
上海是全國著名醫院、著名醫生最為集中的地區之一。史其林教授擅長手外科疾病治療，他所在的華山醫院手外科吸引了全國為數眾多的患者求醫問藥，一臺手術要等1~2個星期，時間長的要幾個月，患者花在住宿上的費用與醫療費相差無幾。
國家允許醫生多點執業后，史其林等聯合上海三級醫院的臨床專家，創設了上海宸煌醫療集團，在公立醫院系統之外，嘗試醫聯體新的落地方式。
這家醫生組成的公司，初期與長三角地區的鄉鎮醫院合作，在鄉鎮醫院進行手術治療，如頸椎病、腰椎病、人工關節置換術，由上海第六人民醫院和上海東方醫院的專家團隊負責；臂叢神經損傷選擇的是華山醫院手外科的團隊；普外科的相關疾病選擇的是中山醫院普外科團隊。史其林說，各臺手術都非常成功，無一例并發癥。
在現有醫聯體的探索中，既有人、財、物統一管理的緊密型醫聯體，也有彼此相對獨立的松散型醫聯體，上海的醫聯體多屬于松散型，武漢、安徽天長的醫聯體建設則可以歸入緊密型。
坐落于武漢市漢陽區的武漢市第五醫院（下稱“五醫院”），是漢陽地區唯一一所三級甲等公立醫院。醫院門口的馬路并不寬，每天早上門口的車輛都要排長隊，周邊是密集的生活區，建于上世紀90年代的門診大樓就在醫院正門口，旁邊豎立著一座白求恩雕像。這座看似其貌不揚的醫院，卻豎起了武漢市醫聯體建設的一塊招牌。
自2008年起，在武漢市衛計委，漢陽區委、區政府的主導推動下，五醫院先后“直管”漢陽區二橋街、琴斷口街、五里墩街等7家社區衛生服務中心，從最初的被動接手，到如今基本實現“人通、醫通、營通”的緊密型醫聯體，已走過近10年光陰。
一手打造出五醫院緊密型醫聯體模式的前院長、現任武漢市醫院管理中心籌備組長張斌，將其總結為：在保持中心機構公益性質、獨立法人身份、“六位一體”職能不變的前提下，將中心“人、財、物”移交給醫院統一管理，逐步構成醫院、社區衛生服務中心相結合的“1＋N”醫療聯合體布局，形成分工明確、功能互補、緊密協作的整合型醫療衛生服務體系。
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張斌向第一財經記者介紹，在具體做法上，主要是推動“人通、醫通、營通”。
“人通”，即推動人才下沉統籌化使用，解決基層衛生服務機構最關鍵的人才緊缺問題。
“社區服務中心最難的一個問題是招不到人，碩士生、醫學五年本科畢業生很不愿意到社區去，更希望到大一點的平臺。我們對此進行了一個積極性的突破，由漢陽區政府引導撥付給了五醫院100萬的人才經費，代理制人員的編制在五醫院，也由五醫院管理，但工作崗位是在社區服務中心，這樣一來就解決了人能夠招進來的問題。”張斌透露，目前醫院已招收125人，經過全科醫生培訓后到“直管”的7家社區服務中心工作，其中碩士有13名。“招進來了以后還要能夠留得住，就要實行基本工資和績效分離管理。用政府人才經費招進來的人，其基本工資由五醫院來承擔，績效由社區來承擔，醫生干多干少干好干壞是社區能夠說了算的。此外，還要將下派與職稱晉升結合在一起，要晉升就要下社區，保證下派的人員質量，目前我們直管的7家社區衛生服務中心的主任有一半是曾經做過科主任的。”
“醫通”，則指推動改革試點分級診療，解決基層衛生服務機構業務能力不足問題。
五醫院于2012年12月在二橋街、琴斷口街兩個社區衛生服務中心開始試點，下沉普通門診，試點分級醫療。首批將醫院內科、外科及中醫康復科共65名中級職稱和高年資住院醫師下沉到社區中心坐診。2015年5月，口腔科、婦產科、兒科門診先后分別下沉到琴斷口街、新民社區衛生服務中心，這意味著轄區居民在家門口就可以用一級醫院的花費，享受三級醫院的服務。
張斌解釋說，在五醫院“醫聯體”內，門診病人在醫院看病可以帶藥回社區打針，按社區衛生服務中心的標準繳納注射費；社區衛生服務中心不能做的檢查，病人可以拿著社區醫生開具的檢查單到市五醫院檢查，“醫聯體”內檢查結果互認；住院病人下轉醫院安排免費接送，實行“病房到病房”的無縫對接，下轉病人有醫院主管醫生到社區巡診，上轉病人有社區醫生到醫院探視，解除轉診病人的后顧之憂。直管以來，五醫院醫聯體內合計上轉病人7625人次，下轉病人2749人次。
“營通”，是指推動醫聯體內資源共享“一體化”運營，解決醫療衛生服務機構資源利用率不高的問題。主要體現在醫院作為區域性檢查和診療中心，在檢查、檢驗設備配置上，醫院配置較高端的檢測設備和醫療器械，社區醫療機構配置看普通疾病所需的基本設備設施，避免重復投資和資源浪費。各社區衛生服務中心將基礎檢查以外的特殊檢查和大型設備項目集中送往五醫院，患者按照“一級醫院”的標準繳納檢查費，五醫院僅收取檢測試劑費用，中間的差價返還給社區衛生服務中心和患者。
安徽天長市人民醫院屬于緊密型縣域醫療服務共同體，天長市人民醫院院長許長松介紹，就縣域而言，基層醫療服務能力弱、醫療技術水平不高、病人無序就診、醫保基金保障不足、信息化水平低等問題依然突出，無法從根本上解決。天長市是安徽省首批醫共體試點縣之一。2015年底，遵循自愿組合、雙向選擇的原則，天長市人民醫院與21家鄉鎮衛生院建立了服務、利益、責任、管理的醫療服務共同體。通過上聯三甲，下帶鄉村，盤活資源，分級診療，努力探索符合中國特色的縣域醫療衛生服務新模式。
天長醫共體內實行了人、財、物、信息統一管理，上下轉診、分級診療格局初步形成，基本實現了“小病不出村，大病不出縣”的目標，縣域內就診率達到92.24%。基層醫療服務能力逐步提升，2016年基層衛生院同比就診人次增加11%，醫療收入增加10.29%。醫保基金使用效率進一步提高，縣域外就診農合基金占比下降5.5%，2016年醫共體內基金結余180萬元。
社會資本搶抓商業新機遇
目前國內醫院，主流仍然是各級公辦醫院，醫聯體建設因此確定了“政府主導，統籌規劃”的基本原則，國家同時也鼓勵社會各類醫療資源參與醫聯體建設。
看病難、看病貴的癥結在于頂級醫生、頂級醫療設備集中于上海、北京等地三級醫院，這些醫院既看頭疼腦熱，也看疑難雜癥，還要進行教學研究。而這些醫院的不少工作具有標準化、通用性的特點，江蘇麥格思頻儀器有限公司董事長劉文美告訴第一財經記者，很多病人檢查、檢測項目，只要明確標準，不用放在三級醫院，可以交給基層醫院或者民營機構，三級醫院不再人滿為患，醫院也可以花更多精力聚焦在疑難雜癥和教學研究上。
醫聯體的推進中，和睦家上海浦東醫院院長張澄宇認為應該采用政府向社會購買公共服務的形式，最大限度、最快速度地盤活現有醫療資源的存量，更好地滿足需求。基于民營醫療機構中護理院、門診部、診所等類型多的特點，將此類民營機構納入醫聯體的體系，將充分發揮其功能，為基本醫療更好地服務。
“整個醫聯體的推進過程也是各方合作從松散到緊密的過程。”普華永道思略特大中華區醫藥醫療咨詢業務合伙人孫超對第一財經記者表示，“從大病去三級醫院，小病留在基層醫院的愿景來看，未來包括護理、康復、慢病管理等醫療產業將會受益于這一政策。除此以外，一些新的業務模式也會誕生，比如醫療器械公司，將會從單純的賣產品轉型到賣整體的打包服務、解決方案等，這里會產生一些新的投入和產業機會。”
他表示，包括血液透析中心、影像中心、第三方檢驗所等社會資本引領的產業將有機會從中掘金。
以獨立血液透析中心為例，在過去，很多邊遠地區以及基層醫院的患者必須前往大城市的三甲醫院才能進行血透，不僅一床難求，來回的路途對血透病人也可以說是不小的折磨。2016年10月，國家衛計委全面放開血透中心的建設，不再要求二級以上醫院才有資質興建，包括一級醫院甚至社會資本均可以參與獨立血液透析中心的建設和運營。而醫聯體推進以后，加之社會資本和基層醫院血透中心服務的放開，患者在家門口就可以進行這樣一些醫療服務，三甲醫院的服務也得到了下沉。
對于社會資本一級產業來說，以血透中心為代表的基層服務就成為了潛在的產業空間。根據不完全統計，目前我國約有14萬~15萬人需要接受血液透析服務，血液透析年均總產值達2000億~2500億元，價值政策對民營資本注入的影響，未來發展空間可期。
凱洛斯融資租賃（上海）有限公司董事長閔界棟有幾十年商場摸爬滾打經驗，在醫聯體全國啟動的氛圍中，他嗅到了商機。公立醫院占據了中國最主要的醫療資源，存量非常龐大，而且各個環節相互勾連，存量改革任重道遠，而醫聯體提供了增量創新的商機。
凱洛斯推出的醫聯體投資模式，是在醫療水平還有待提高的地區，在當地大型三級以上公立醫院內建設醫聯體中心，包括影像中心、治療中心、聯合手術中心和分級診療中心等；提供北京協和、阜外、301、天壇以及上海瑞金、華山、中山、長海、東方等醫院掛名合作機會，新建的醫聯體中心聚焦于高端設備，與當地醫院原有設備和業務進行差異化經營，實現“高端設備、高端服務”、“精準檢驗、精準治療”之“兩高”和“兩精”，另外以委托當地醫院托管、支付托管費的“托管”方式，或者使用與當地醫院合作經營、上繳利潤的“合作經營”方式，與當地醫院結成利益共同體，井水不犯河水，和睦相處：當地醫院提升醫療服務水平，擴大服務范疇，借此擴大在區域內的知名度；而北京、上海等地的頂級醫院借此輸出品牌、醫生、設備，實現更大的社會效益和合理的經濟效益。
醫聯體推進的下一步
上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林介紹，截至2017年6月底，全國已經有1764家三級醫院牽頭組建了多種形式的醫聯體，占全國三級醫院的80%。據國家衛生計生委消息，全國共有321個地級以上城市開展試點，占地級以上城市總數的94.7%。
醫聯體建設的實踐中，一個醫聯體往往由一家或者數家三級醫院作為龍頭，帶動一批二級醫院和社區醫療服務機構，大醫院“大魚吃小魚”、“1+1<2”的擔憂隨之而生。
在醫聯體的組織架構上，各級醫療機構之間，會不會出現零和博弈或者強者更強兩極分化的情況，香港艾力彼醫院管理研究中心主任莊一強回應稱，醫聯體的初衷是優質資源下沉，勢必會形成上、中、下三個層次的醫院之間“母雞帶小雞”的情況。將來政府可能會對龍頭醫聯體醫院進行考核，不僅考核母雞本身，還要考核你把小雞帶成什么樣。
另外醫保支付方面，深圳羅湖醫院集團將醫保資金直接撥給一個醫療集團，嚴重的病人到高級醫院，輕的病人到社區醫院，內部調劑，集團內部不會競爭。莊一強說，醫聯體之間可能會有競爭。醫聯體之間的競爭還是一個好事，以前是大醫院競爭通殺，現在要求大醫院帶中醫院帶小醫院，至少會帶動醫聯體內部醫療水平上升。
在醫聯體發展中，醫保基金預付包干制更是連接各級醫療機構的關鍵利益紐帶，醫保整合和醫保支付方式改革變得非常迫切。
在我國，城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民醫療保險由人社部管理，新型農村合作醫療則由衛計委管理，三者在管理部門、籌資渠道、籌資水平等方面存在差異，因此，三保合一始終未能實現。
“因為三保沒有合一，城鎮職工醫保基金沒有預付給醫共體，我們只能做新農合基金，而農村居民和城鎮職工人口在藥品目錄、補償政策、統籌水平都不一樣，這給我們造成供服務提了很大障礙。”許長松說。
對于醫聯體的下一步發展，金春林建議，現有的醫聯體主要還是依靠醫院的自覺性和醫聯體內部的一些約定來管理運行，醫聯體系統內部缺乏剛性的要求和約束，應該探索更加系統的醫聯體管理制度和運行機制；此外，醫保的支持與支撐不足，醫聯體的建設受到行政體制的約束和制約，需要行政部門讓渡部分行政權力給醫聯體，使其具有高度自主權。
