人民網(wǎng)北京市11月3日電 （新聞記者崔元苑）為貫徹執(zhí)行《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》和《國務院辦公廳關于促進“互聯(lián)網(wǎng) 醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》(國辦發(fā)﹝2018﹞26號)精神實質，全力支持“互聯(lián)網(wǎng) ”醫(yī)療服務方式自主創(chuàng)新，進一步考慮人民大眾對方便快捷醫(yī)療服務的要求，提升 醫(yī)療保險管理方法服務質量，提高醫(yī)保基金應用高效率，我國醫(yī)療保障局公布《關于積極推進“互聯(lián)網(wǎng) ” 醫(yī)療服務醫(yī)保支付工作的指導意見》（下稱《意見》）。
《意見》確立，搞好“互聯(lián)網(wǎng) ”醫(yī)療服務醫(yī)療保險付款工作中要遵照下列基本準則：一是優(yōu)化服務，便民利民便民。適用符合要求的“互聯(lián)網(wǎng) ”醫(yī)療服務發(fā)展趨勢，搞好醫(yī)療保險付款現(xiàn)行政策對接，充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)在提升 醫(yī)療資源利用率，正確引導有效就診紀律層面的功效。
二是突出主題，平穩(wěn)擴展。優(yōu)先選擇確保醫(yī)院門診慢特病等復查續(xù)方要求，明顯提高長期性服藥病人就診購藥便捷性。在“互聯(lián)網(wǎng) ”醫(yī)療服務標準發(fā)展趨勢及其醫(yī)療保險管理方法和支付技能提升的基本上，平穩(wěn)擴展醫(yī)療保險付款范疇。
三是線上與線下一致。對網(wǎng)上、線下推廣醫(yī)療服務推行公正的醫(yī)療保險付款現(xiàn)行政策，維持工資待遇水準平衡，激勵線上與線下醫(yī)療機構公平交易。要融入“互聯(lián)網(wǎng) ”醫(yī)療服務就診方式更改，不斷完善和健全醫(yī)療保險管理方面。
《意見》強調，要搞好“互聯(lián)網(wǎng) ”醫(yī)療服務醫(yī)療保險協(xié)議書管理方法：
一、確立“互聯(lián)網(wǎng) ”醫(yī)療服務協(xié)議書管理方法的范疇。在省部級之上衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥學管理方法單位有關要求架構下，進行“互聯(lián)網(wǎng) ”醫(yī)療服務的醫(yī)療機構能夠根據(jù)其借助的實體線醫(yī)療機構，同意向所屬統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦組織申請辦理簽署“互聯(lián)網(wǎng) ”醫(yī)療服務醫(yī)療保險補充協(xié)議。實體線醫(yī)療機構為非定點醫(yī)療機構的，可在申請辦理簽署醫(yī)療保險定點協(xié)議書的另外，一并申請辦理“互聯(lián)網(wǎng) ”醫(yī)療服務補充協(xié)議。
二、申請辦理“互聯(lián)網(wǎng) ”醫(yī)療服務醫(yī)療保險補充協(xié)議的醫(yī)療機構應具有下列基礎標準。（一）是具有與國家統(tǒng)一醫(yī)療保險信息業(yè)務流程編號連接的標準，及其藥物、醫(yī)用耗材、診治新項目、醫(yī)療服務設備、病癥病種等基本信息數(shù)據(jù)庫查詢。（二）是具有與醫(yī)療保險信息系統(tǒng)軟件數(shù)據(jù)傳輸?shù)臉藴剩诤先珖鞯亟y(tǒng)一醫(yī)療保險信息平臺建設，完成醫(yī)療保險手機支付，可以為病人出示電子票據(jù)、電子發(fā)票或立即郵遞紙版單據(jù)。（三）是借助醫(yī)療保險電子憑證開展實名驗證，保證 就醫(yī)繳納社保人真正真實身份。（四）是可以詳細保存繳納社保人診治全過程中的電子病歷、電子處方、購藥紀錄等信息，完成診治、藥方、配藥等全過程追朔。（五）是可以核實病人為復查病人，把握必需的就醫(yī)信息。（六）是醫(yī)院門診信息系統(tǒng)軟件應能區(qū)別基本線下推廣醫(yī)療服務業(yè)務流程和“互聯(lián)網(wǎng) ”醫(yī)療服務業(yè)務流程。
三、按照規(guī)定搞好定點評定和簽訂工作中。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦組織應按相關要求對出示“互聯(lián)網(wǎng) ”醫(yī)療服務的醫(yī)療機構開展評定和簽署醫(yī)療保險補充協(xié)議。補充協(xié)議限期應兩者之間所借助的實體線定點醫(yī)療機構保持一致。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦組織應向社會發(fā)展發(fā)布出示“互聯(lián)網(wǎng) ”醫(yī)療服務的定點醫(yī)療機構名冊、關鍵服務項目內容和收費標準價錢等信息。
在健全“互聯(lián)網(wǎng) ”醫(yī)療服務醫(yī)療保險付款現(xiàn)行政策上，《意見》注重，要依據(jù)地區(qū)醫(yī)保政策和出示“互聯(lián)網(wǎng) ”醫(yī)療服務的定點醫(yī)療機構的服務項目內容明確付款范疇。繳納社保人到本統(tǒng)籌地區(qū)“互聯(lián)網(wǎng) ”醫(yī)療服務定點醫(yī)療機構復查并出具藥方產(chǎn)生的診察費和藥品費，能夠依照統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險要求付款。在其中本人壓力的花費，可按照規(guī)定由職工醫(yī)保個人帳戶付款。出示藥品配送服務項目的花費不列入醫(yī)療保險付款范疇。全國各地可從醫(yī)院門診慢特病剛開始，逐漸擴張醫(yī)療保險對常見疾病、慢性疾病“互聯(lián)網(wǎng) ”醫(yī)療服務付款的范疇。
融合醫(yī)院門診花費立即清算示范點，參考《國家醫(yī)療保障局 財政部關于推進門診費用跨省直接結算試點工作的通知》(醫(yī)療保險發(fā)〔2020〕40號)要求的異地就醫(yī)清算步驟和工資待遇現(xiàn)行政策，探尋“互聯(lián)網(wǎng) ”醫(yī)療服務異地就醫(yī)立即清算。
貫徹落實“互聯(lián)網(wǎng) ”醫(yī)療服務的價錢和支付現(xiàn)行政策。依照《國家醫(yī)療保障局關于完善“互聯(lián)網(wǎng) ”醫(yī)療服務價格和醫(yī)保支付政策的指導意見》(醫(yī)療保險發(fā)〔2019〕47號)相關要求貫徹落實價錢和支付現(xiàn)行政策。針對醫(yī)療機構申請的增加“互聯(lián)網(wǎng) ”醫(yī)療服務價錢新項目，全國各地要堅持不懈以結果為導向性、體現(xiàn)資源耗費規(guī)律性、線上與線下有效對接的標準，加速審理審批，科學研究明確項目名稱、服務項目內容、計費模塊、收費標準方法等，為跨組織協(xié)作進行服務項目、分派收益出示現(xiàn)行政策根據(jù)。定點醫(yī)療機構出示符合要求的“互聯(lián)網(wǎng) ”診療復查服務項目，依照三甲醫(yī)院一般醫(yī)院門診診察類新項目價錢收費標準和支付。產(chǎn)生的藥物花費對比線下推廣醫(yī)療保險要求的付款規(guī)范和現(xiàn)行政策付款。
適用“互聯(lián)網(wǎng) ”診療復查藥方運轉。探尋定點醫(yī)療機構外購藥方信息與定點零售藥房數(shù)據(jù)共享，有標準的統(tǒng)籌地區(qū)能夠借助全國各地統(tǒng)一醫(yī)療保險信息服務平臺，積極推進外購藥方運轉有關程序模塊運用，便于“互聯(lián)網(wǎng) ”醫(yī)療服務復查藥方運轉。探尋進行統(tǒng)籌地區(qū)間外購藥方運轉有關程序模塊互認，完成“信息和藥方多老板跑路，病人少跑腿服務”。
在提升“互聯(lián)網(wǎng) ”醫(yī)療服務醫(yī)療保險經(jīng)辦管理服務層面，《意見》規(guī)定確立醫(yī)療保險清算目標。統(tǒng)籌地區(qū)內符合要求的“互聯(lián)網(wǎng) ”醫(yī)療服務診察費及其在出示“互聯(lián)網(wǎng) ”醫(yī)療服務的組織或其特定的第三方組織產(chǎn)生的藥品費，按照規(guī)定應由醫(yī)保基金付款的一部分，由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦組織立即與實體線定點醫(yī)療機構清算。“互聯(lián)網(wǎng) ”診療復查藥方運轉至本統(tǒng)籌地區(qū)定點零售藥房產(chǎn)生的藥物花費，按照規(guī)定應由醫(yī)保基金付款的一部分，由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦組織與定點零售藥房清算。
健全總金額預算管理方法。出示“互聯(lián)網(wǎng) ”醫(yī)療服務的定點醫(yī)療機構，其總金額成本預算列入實體線定點醫(yī)療機構統(tǒng)一管理方法。總金額成本預算的測算要素應考慮到“互聯(lián)網(wǎng) ”醫(yī)療服務產(chǎn)生的醫(yī)療費和藥物花費。
提高醫(yī)療保險信息化管理能力。積極推進全國各地統(tǒng)一的醫(yī)療保險信息平臺建設，健全人證相符合審批、復查標準審批、電子處方驗證、藥方運轉服務平臺等信息控制模塊基本建設，加速醫(yī)療保險電子憑證、醫(yī)療保險信息業(yè)務流程編號的營銷推廣和運用。
提升對定點醫(yī)療機構的績效考評。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦組織或其授權委托的第三方組織理應按時對出示“互聯(lián)網(wǎng) ”醫(yī)療服務的醫(yī)療機構以及借助的實體線醫(yī)療機構進行績效考評。創(chuàng)建以醫(yī)保基金應用、醫(yī)療服務品質、病人就醫(yī)取藥滿意度等為關鍵的考評指標體系。考評結果與定點協(xié)議書簽署、醫(yī)療保險付款等掛勾。
健全定點退出機制。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦組織理應健全出示“互聯(lián)網(wǎng) ”醫(yī)療服務定點醫(yī)療機構的退出機制，按照規(guī)定中斷或消除補充協(xié)議。實體線定點醫(yī)療機構被中斷或解除協(xié)議的，出示“互聯(lián)網(wǎng) ”醫(yī)療服務的補充協(xié)議另外中斷或消除;但出示“互聯(lián)網(wǎng) ”醫(yī)療服務的醫(yī)療機構被中斷或解除協(xié)議的，醫(yī)療保險經(jīng)辦組織理應根據(jù)實體線醫(yī)療機構定點協(xié)議書的承諾，決策是不是中斷或消除相對定點協(xié)議書。
《意見》注重，要加強“互聯(lián)網(wǎng) ”醫(yī)療服務管控對策。包含加強醫(yī)療保險單位花費審批義務。醫(yī)療保險經(jīng)辦組織要綜合性應用互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)等方式方法，應用醫(yī)療保險智能化審批視頻監(jiān)控系統(tǒng)對“互聯(lián)網(wǎng) ”醫(yī)療服務花費清算清單、藥物、耗品、醫(yī)療服務新項目和門診病歷等信息開展即時管控。應用聲頻、視頻等方式檢查“互聯(lián)網(wǎng) ”醫(yī)療服務問診醫(yī)師真實有效。全方位把握繳納社保人就醫(yī)信息和醫(yī)療機構審查復查個人行為的相關紀錄。對不符合要求的診察費和藥品費給予拒付，并按協(xié)議書承諾開展解決。
嚴厲查處“互聯(lián)網(wǎng) ”醫(yī)療服務中的詐騙騙保個人行為。醫(yī)療保險單位應靈活運用多種形式提升對定點醫(yī)療機構的監(jiān)督管理，關鍵對編造真實身份、虛報醫(yī)治、虛開藥物、仿冒單據(jù)等詐騙騙保個人行為開展依法查處，嚴肅認真追責有關違反規(guī)定合同違約責任。繳納社保人出現(xiàn)詐騙騙保情況的，按照規(guī)定中止其應用“互聯(lián)網(wǎng) ”醫(yī)療服務醫(yī)療保險付款或醫(yī)療保險立即清算的資質。
《意見》規(guī)定，今年底前各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險單位要依照本建議規(guī)定，制訂當?shù)亍盎ヂ?lián)網(wǎng) ”醫(yī)療服務醫(yī)療保險付款管理條例，健全經(jīng)辦步驟和協(xié)議范本。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險單位要創(chuàng)建“互聯(lián)網(wǎng) ”醫(yī)療服務醫(yī)療保險付款工作中統(tǒng)計分析檢測管理體系，搞好有關統(tǒng)計分析檢測，按照規(guī)定申報列入?yún)f(xié)議書管理方法的出示“互聯(lián)網(wǎng) ”醫(yī)療服務醫(yī)療機構的總數(shù)、種類、服務項目量及花費、藥物類目及花費等狀況，提升股票基金開支剖析。
