經(jīng)十三屆全國人大常委會第三十次會議審議通過，《中華人民共和國醫(yī)師法》(以下簡稱“醫(yī)師法”)于昨日起正式施行，與之對應的1999年5月1日起施行的《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》完成其歷史使命。新修訂的醫(yī)師法較過去都有哪些變化和亮點？針對目前社會上常見的熱點事件，又有哪些回應和規(guī)定呢？
亮點1
為白衣天使構筑安全網(wǎng)杜絕擾醫(yī)傷醫(yī)
醫(yī)師法第一條開宗明義，將“保障醫(yī)師合法權益”調(diào)整至立法目的之首，體現(xiàn)了對醫(yī)師合法權益的重視和保護，從而引領全社會尊醫(yī)重衛(wèi)，激勵醫(yī)師更好地為社會大眾提供高質(zhì)量服務。
近年來，擾醫(yī)傷醫(yī)等危害醫(yī)師執(zhí)業(yè)安全的事件時有發(fā)生。2020年初，北京先后發(fā)生民航總醫(yī)院急診科醫(yī)生楊文在工作中被害、朝陽醫(yī)院眼科醫(yī)生陶勇被砍傷等暴力傷醫(yī)事件，一度將“擾醫(yī)傷醫(yī)”置于社會焦點。醫(yī)務人員因執(zhí)業(yè)活動受到人格侮辱、人身威脅的事件屢見報端，施暴者輕則侮辱人格，重則致人傷殘、傷人性命，不僅傷害了廣大醫(yī)務人員的感情，還對社會安全穩(wěn)定構成嚴重威脅。
為白衣天使構筑法律保障的安全網(wǎng)迫在眉睫。2020年6月1日起施行的《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》將“醫(yī)療衛(wèi)生人員人身安全、人格尊嚴不受侵犯”明確入法。此次醫(yī)師法將保護醫(yī)師合法權益置頂?shù)耐瑫r，還細化了對醫(yī)師人格尊嚴、人身安全保護的主體責任和行為規(guī)范，明確了地方政府、醫(yī)療機構及任何組織或個人對醫(yī)師人身保護的責任義務，加強了保護醫(yī)師人身安全的力度。第四十九條共有三款，第一款規(guī)定“縣級以上人民政府及其有關部門應當將醫(yī)療糾紛預防和處理工作納入社會治安綜合治理體系，加強醫(yī)療衛(wèi)生機構及周邊治安綜合治理，維護醫(yī)療衛(wèi)生機構良好的執(zhí)業(yè)環(huán)境，有效防范和依法打擊涉醫(yī)違法犯罪行為，保護醫(yī)患雙方合法權益。”第二款要求“醫(yī)療衛(wèi)生機構應當完善安全保衛(wèi)措施，維護良好的醫(yī)療秩序，及時主動化解醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)師執(zhí)業(yè)安全。”第三款明確“禁止任何組織或者個人阻礙醫(yī)師依法執(zhí)業(yè)，干擾醫(yī)師正常工作、生活；禁止通過侮辱、誹謗、威脅、毆打等方式，侵犯醫(yī)師的人格尊嚴、人身安全。”這一規(guī)定體現(xiàn)了法律對于擾醫(yī)傷醫(yī)事件“零容忍”的態(tài)度，并將從源頭下手、標本兼治守護醫(yī)師執(zhí)業(yè)安全。
亮點2
醫(yī)師公共場所自愿施救可免責
醫(yī)護人員在車站、體育場等公共場所對突發(fā)疾病人員或臨產(chǎn)孕婦緊急施救的事件時有發(fā)生，溫暖人心，但實踐中還存在一些醫(yī)生在愛心救人后反被受助者告上法庭的情況。
2017年，年逾七十的齊老太至一藥房買藥時突然暈倒，店主孫先生對她實施了心肺復蘇。20分鐘后，齊老太被急救車送至醫(yī)院救治。經(jīng)醫(yī)院診斷，齊老太雙側多發(fā)肋骨骨折。隨后，齊老太將孫先生訴至法院索賠醫(yī)療費、護理費、交通費等。孫先生表示，自己持有鄉(xiāng)村醫(yī)師證和行醫(yī)執(zhí)照，對老人心肺復蘇救助并無不當。法院經(jīng)審理后，駁回了齊老太的訴訟請求。
2019年，旅客程某在柳州開往南寧東的動車上突發(fā)腹痛需要緊急救治，列車廣播緊急呼救，同乘一車的陳醫(yī)生聽聞后緊急趕往事發(fā)現(xiàn)場對其進行積極施救。救助后，列車工作人員向陳醫(yī)生索要醫(yī)師證，由于未隨身攜帶，陳醫(yī)生隨后又被查驗身份證、車票，還要求其寫下情況說明、聯(lián)系方式，簽字畫押等。該事件經(jīng)媒體曝光后，引發(fā)社會廣泛關注。
類似事件在一定程度上引發(fā)了醫(yī)師群體的焦慮。實際上，醫(yī)師雖為專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生人員，但因在公共場所，環(huán)境和醫(yī)療條件遠不及醫(yī)院，施救過程中難免受到客觀條件的制約，加之在特別緊急突發(fā)的情況下，如果要求施救者精準判斷治療、確保萬無一失，勢必不利于引導培育見義勇為、樂于助人的良好社會風尚。
為了讓醫(yī)師在公共場所緊急救治再無后顧之憂，醫(yī)師法第二十七條特別規(guī)定了醫(yī)師公共場所自愿施救的免責條款：“國家鼓勵醫(yī)師積極參與公共交通工具等公共場所急救服務；醫(yī)師因自愿實施急救造成受助人損害的，不承擔民事責任。”這與民法典第一百八十四條規(guī)定的“因自愿實施緊急救助行為造成受助人損害的，救助人不承擔民事責任”保持一致，明確醫(yī)師并不會因其職業(yè)特點而比普通施救者承擔更多的責任。
醫(yī)師在公共場所自愿對突發(fā)危急狀態(tài)的病患或產(chǎn)婦實施救助，是執(zhí)業(yè)行為的延伸，更是救死扶傷的體現(xiàn)。醫(yī)師法明確了醫(yī)師緊急救助免責，尊重了醫(yī)師，也能令群眾實際受益。
亮點3
未按注冊地執(zhí)業(yè)情節(jié)嚴重的可吊銷醫(yī)師證
我國自探索實施醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)舉措以來，為推進醫(yī)療資源的合理配置，緩解基層群眾看病難取得了一定成效，但多點執(zhí)業(yè)在實施過程中也出現(xiàn)一些現(xiàn)實問題。
2017年，某醫(yī)院一位醫(yī)師將其接診的病人介紹到自己未經(jīng)批準或備案多點執(zhí)業(yè)的民營醫(yī)院，被查實后，受到院內(nèi)免職處分及有關機關行政處罰。2020年，微信公眾號“深圳衛(wèi)生監(jiān)督”發(fā)布了一則案例，稱其所轄某診所因讓未變更注冊也未申請多點執(zhí)業(yè)備案的醫(yī)師劉某在該診所開展執(zhí)業(yè)活動，被罰款1萬元，同時該醫(yī)師也被罰款5000元。2021年，“信用廣州”發(fā)布一條行政處罰信息：某口腔門診部因使用執(zhí)業(yè)注冊地點不在本機構的執(zhí)業(yè)醫(yī)師從事口腔診療活動，被處以警告，罰款3.3萬元。
這些處罰事件暴露出多點執(zhí)業(yè)推進中的一些困難。其實，早在2017年國家衛(wèi)生和計劃生育委員會就發(fā)布了《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》，規(guī)定醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊實施區(qū)域注冊、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)實行備案管理，醫(yī)師變更注冊信息實行網(wǎng)上辦理。其中，在備案管理方面，對擬多點執(zhí)業(yè)的其他醫(yī)療機構只需要備案。可以看出，多點執(zhí)業(yè)備案很簡單，卻仍有寧愿冒著被罰風險“走穴”也不愿申請的醫(yī)師，這說明沒有明確的指引和法律依據(jù)，導致涉事各方在面對這一問題時無所適從。
針對這一現(xiàn)實困境，醫(yī)師法將多點執(zhí)業(yè)納入條文，其中第十五條明確規(guī)定，醫(yī)師在兩個以上醫(yī)療衛(wèi)生機構定期執(zhí)業(yè)的，應當以一個醫(yī)療衛(wèi)生機構為主，并按照國家有關規(guī)定辦理相關手續(xù)。國家鼓勵醫(yī)師定期定點到縣級以下醫(yī)療衛(wèi)生機構，包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心等，提供醫(yī)療衛(wèi)生服務，主執(zhí)業(yè)機構應當支持并提供便利。這一規(guī)定，將醫(yī)師多機構執(zhí)業(yè)確定為法定權利，同時結合實際規(guī)定了主次之分，并明確了鼓勵多點執(zhí)業(yè)向基層傾斜。
此外，結合現(xiàn)階段臨床醫(yī)療的發(fā)展和實際需要，對于特殊類型的情況無須做變更注冊手續(xù)。即第十八條規(guī)定，醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍等注冊事項的，應當依照本法規(guī)定到準予注冊的衛(wèi)生健康主管部門辦理變更注冊手續(xù)。但醫(yī)師參加規(guī)范化培訓、進修、對口支援、會診、突發(fā)事件醫(yī)療救援、慈善或者其他公益性醫(yī)療、義診；承擔國家任務或者參加政府組織的重要活動等；在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)的醫(yī)療機構中執(zhí)業(yè)時，可以不辦理相關變更注冊手續(xù)。這將對知名專家到基層醫(yī)院或社會辦醫(yī)療機構提供醫(yī)療服務，方便群眾就醫(yī)起到積極促進作用。
與此同時，對醫(yī)師不按注冊地執(zhí)業(yè)的，醫(yī)師法第五十七條也進行了明確規(guī)制：違反本法規(guī)定，醫(yī)師未按照注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生健康主管部門或者中醫(yī)藥主管部門責令改正，給予警告，沒收違法所得，并處1萬元以上3萬元以下的罰款；情節(jié)嚴重的，責令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動直至吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。
此外，在醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動上，醫(yī)師法也做了諸多禁止性規(guī)定，如針對泄露患者隱私或個人信息，出具虛假醫(yī)學證明文件，違規(guī)用藥、非法牟利、過度醫(yī)療、開展禁止類醫(yī)療技術臨床應用等情形，除了警告外，還增設沒收違法所得，并處1萬元以上3萬元以下的罰款制度。
亮點4
醫(yī)學生參與臨床診療權得以保障
醫(yī)學生參與臨床活動是否構成非法行醫(yī)，之前存有不少爭議，一定程度上影響了醫(yī)學生參與臨床學習的權利。
原衛(wèi)生部和教育部在2008年聯(lián)合印發(fā)的《醫(yī)學教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》中明確：“試用期醫(yī)學畢業(yè)生在指導醫(yī)師的監(jiān)督、指導下，可以為患者提供相應的臨床診療服務”。但因上述規(guī)定的效力層級不高，在司法實踐中仍不時引發(fā)爭議。
此次醫(yī)師法第三十五條規(guī)定：“參加臨床教學實踐的醫(yī)學生和尚未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、在醫(yī)療衛(wèi)生機構中參加醫(yī)學專業(yè)工作實踐的醫(yī)學畢業(yè)生，應當在執(zhí)業(yè)醫(yī)師監(jiān)督、指導下參與臨床診療活動。醫(yī)療衛(wèi)生機構應當為有關醫(yī)學生、醫(yī)學畢業(yè)生參與臨床診療活動提供必要的條件。”今后，醫(yī)學生參與臨床診療活動的權利將得以有效保障，有利于醫(yī)教協(xié)同、加強醫(yī)學人才培養(yǎng)。
亮點5
無良從業(yè)人員可被終身禁業(yè)
我國過去的法律規(guī)范中均沒有關于“醫(yī)師終身禁業(yè)”的相關規(guī)定，即使職業(yè)道德淪喪、造成惡劣社會影響的醫(yī)師，在受到刑事處罰后，仍可通過重新注冊再次取得醫(yī)師資格。而醫(yī)師法施行后，將職業(yè)道德設為醫(yī)師職稱評定、崗位聘任的重要條件之一，同時明確嚴重違反醫(yī)師職業(yè)道德、醫(yī)學倫理規(guī)范，造成惡劣社會影響的，由省級以上人民政府衛(wèi)生健康主管部門吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書或者責令停止非法執(zhí)業(yè)活動，5年直至終身禁止從事醫(yī)療衛(wèi)生服務或者醫(yī)學臨床研究。這將對打擊不良醫(yī)師進行非法器官移植、非法基因編輯等違法行為提供有力法律依據(jù)，同時為培養(yǎng)醫(yī)師崇高職業(yè)精神、恪守職業(yè)道德起到積極引導作用。
亮點6
認可超說明書用藥賦予醫(yī)師更多自主權
在醫(yī)療臨床中，醫(yī)師超說明書范圍用藥是基于患者的具體病情及進展而展開的，在征得患者同意時，對于特殊疾病可能會產(chǎn)生較好的療效。但在司法實踐中，醫(yī)患糾紛發(fā)生時，患者往往將醫(yī)師超說明書范圍用藥作為“違反診療常規(guī)”及醫(yī)療過錯的把柄。實際上，針對一些特殊病情，在遵循藥品臨床應用指導原則下，如果仍局限于按照說明書的用藥范圍，會對醫(yī)師的診療自主權及疾病的預防和治療產(chǎn)生機械的引導，不利于治病和醫(yī)療衛(wèi)生技術的應用和發(fā)展。
在醫(yī)師法正式出臺前，醫(yī)師超說明書使用藥品的相關要求散見在醫(yī)藥相關法律法規(guī)、部門規(guī)章、規(guī)范性文件以及相關專家共識意見中，其中效力層級最高的是我國藥品管理法(2019年修訂)第七十二條規(guī)定，醫(yī)療機構應當堅持安全有效、經(jīng)濟合理的用藥原則，遵循藥品臨床應用指導原則，臨床診療指南和藥品說明書等合理用藥，對醫(yī)師處方、用藥醫(yī)囑的適宜性進行審核。
2015年，法院在審理徐某與一家醫(yī)院關于醫(yī)療損害責任糾紛的案件時，委托司法鑒定機構對院方有無醫(yī)療過錯及與患者損害有無因果關系進行了司法鑒定，鑒定機構對患者提出的院方超范圍用藥問題的答復是，“醫(yī)方超說明書用藥有相關診療指南等文獻支持，且該藥物的使用具有合理性，故不宜認定醫(yī)方超說明書用藥屬于醫(yī)療過錯……”最終法院認定，院方醫(yī)生對鎮(zhèn)靜藥物使用符合診療規(guī)范，盡到了注意義務，不存在醫(yī)療過錯。
醫(yī)師法第二十九條以立法回應了實踐中的“超說明書用藥”問題，明確“堅持安全有效、經(jīng)濟合理的用藥原則”，要求醫(yī)師遵循藥品臨床應用指導原則、臨床診療指南和藥品說明書等合理用藥，但“在尚無有效或者更好治療手段等特殊情況下，醫(yī)師取得患者明確知情同意后，可以采用藥品說明書中未明確但具有循證醫(yī)學證據(jù)的藥品用法實施治療。”
這說明醫(yī)師法在一定情況下認可了超說明書用藥行為的積極作用，但在具體適用時，仍需要滿足以下條件：一是在尚無有效或者更好治療手段等特殊情況下；二是在診療規(guī)范上，必須符合“具有循證醫(yī)學證據(jù)”的藥品用法方可使用，但所謂“具有循證醫(yī)學證據(jù)”目前尚未定義，可以是業(yè)內(nèi)專家共識，或是藥物臨床應用指導原則、臨床路徑、臨床診療指南等；三是在程序上，取得患者明確知情同意，并由醫(yī)院內(nèi)部審核管理。上述條件缺一不可，否則在糾紛發(fā)生時仍可能被認定有責。
此外，需要提醒的是，雖然此規(guī)定賦予醫(yī)師更多的診療自主權，但超說明書用藥不代表無須遵守一般診療規(guī)范，如病歷書寫規(guī)范、對病史的必要審查等，醫(yī)師仍應嚴格遵守。
其他亮點
1、提高醫(yī)師準入門檻。醫(yī)師法第九條規(guī)定，將參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的最低學歷由中專提升為大專，優(yōu)化醫(yī)師隊伍建設。第六十四條規(guī)定，國家采取措施，鼓勵具有中等專業(yè)學校醫(yī)學專業(yè)學歷的人員通過參加更高層次學歷教育等方式，提高醫(yī)學技術能力和水平。第五十四條規(guī)定，在醫(yī)師資格考試中有違反考試紀律等行為，情節(jié)嚴重的，1年至3年內(nèi)禁止參加醫(yī)師資格考試。同時增加關于“偽造、變造、買賣、出租、出借醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生健康主管部門責令改正，沒收違法所得，并處違法所得2倍以上5倍以下的罰款，違法所得不足1萬元的，按1萬元計算；情節(jié)嚴重的，吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書”的內(nèi)容，進一步加大對妨礙醫(yī)師管理制度的處罰力度。
2、完善醫(yī)師管理，保障基層醫(yī)療衛(wèi)生服務。醫(yī)師法在第四十一條、第四十六條、第四十七條等條款中制定了向基層傾斜的系列措施，如通過打通縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療衛(wèi)生人員職業(yè)發(fā)展機制，通過縣管鄉(xiāng)用、鄉(xiāng)村聘用等方式將鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員納入縣域管理；國家采取措施，通過信息化、智能化手段幫助鄉(xiāng)村醫(yī)生提高醫(yī)學技術能力和水平。新增“晉升為副高技術職稱的醫(yī)師，應當有累計1年以上在縣級以下醫(yī)療衛(wèi)生服務的經(jīng)歷”的規(guī)定；對于在晉升正高級技術職稱時，有基層醫(yī)療服務經(jīng)歷1年以上的，同等條件下優(yōu)先晉升。
3、保障中醫(yī)傳承，促進中西醫(yī)結合。如何促進中西醫(yī)結合發(fā)展，醫(yī)師法第十四條規(guī)定了中醫(yī)、中西醫(yī)結合醫(yī)師可以在不限于中醫(yī)科、中西醫(yī)結合科的臨床科室執(zhí)業(yè)，中醫(yī)經(jīng)過考試、西醫(yī)經(jīng)過考核培訓可以采取西醫(yī)藥技術方法或中醫(yī)藥技術方法，積極回應了實踐中存在的中醫(yī)師開西藥處方、西醫(yī)師開中成藥處方的執(zhí)業(yè)規(guī)范問題，為促進我國中西醫(yī)結合治療病患提供了法律支持。在中醫(yī)醫(yī)師資格取得方面，醫(yī)師法第十一條規(guī)定了以師承方式學習中醫(yī)取得中醫(yī)資格的條件，增加“以師承方式學習中醫(yī)或者經(jīng)多年實踐，醫(yī)術確有專長的，由至少兩名中醫(yī)醫(yī)師推薦，經(jīng)省級人民政府中醫(yī)藥主管部門組織實踐技能和效果考核合格后，即可取得中醫(yī)醫(yī)師資格及相應的資格證書。”
4、完善報告制度，增強醫(yī)師報告職責。醫(yī)師法總結吸收疫情防控經(jīng)驗和做法，將《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的兩項報告義務增加為六項：發(fā)現(xiàn)傳染病、突發(fā)不明原因疾病或者異常健康事件；發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故；發(fā)現(xiàn)可能與藥品、醫(yī)療器械有關的不良反應或者不良事件；發(fā)現(xiàn)假藥或者劣藥；發(fā)現(xiàn)患者涉嫌傷害事件或者非正常死亡；法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。
此外，對于違反本法規(guī)定，未報告的，醫(yī)師法第五十五條、第六十一條規(guī)定對醫(yī)師給予警告；情節(jié)嚴重的，責令暫停6個月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動直至吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書及有關機構進行處分或醫(yī)療機構相應處分。該制度的建立和完善目的是鼓勵更多醫(yī)師能夠敢于直言，堅守正義。
宋曉佩(作者單位：北京市朝陽區(qū)人民法院)
