最近，冠狀動脈支架價格從1.3萬元降到700元，成了人們茶余飯后的一個話題
你需要了解支架這些事
撰文 劉植榮
2020年11月5日，我國首次心臟冠脈支架集中采購在天津市開標，國產和進口支架共10種產品中標，均價從1.3萬元降到700元，95%的幅度讓人震驚，支架暴利可見一斑。著名心血管專家胡大一在第23屆長城國際心臟病學會議上稱，心臟支架一半不靠譜，暴利達9倍超販毒，在(病情)穩定的情況下，不建議裝支架。
也有人對降價后的支架質量感到擔憂，中國醫學科學院阜外醫院副院長楊偉憲解釋說：“常用的前10名冠脈支架中，有7個中選了，這些產品是醫院常用的主流產品，不存在替代產品的問題。”
1 為什么國人對支架如此關注
幾年來，冠狀動脈支架植入手術在中國得到普及，支架成了人們茶余飯后的一個話題。盡管支架價格最近兩年有所下降，但不少百姓家庭仍難以承受。《人民日報》2020年11月20日報道，河南59歲的心梗患者李強2020年9月植入了6個冠狀動脈支架，醫療費高達22萬元，經醫保和大病補充保險報銷后，李強自付10萬元。李強出院后還要每天服藥11種，其中包含植入支架后的抗血栓等藥物和糖尿病藥物。
支架價格高是多方面因素造成的，但其中不乏醫生吃回扣等腐敗因素。2019年5月22日，新華社發布了一篇題為《博士生舉報導師亂裝支架收回扣：裝一個回扣1萬元》的報道，蘇州大學附一院心血管主任醫師楊向軍亂裝支架收回扣，每年施行心臟介入手術裝支架600多例。2019年8月8日，蘇州市人民檢察院以涉嫌受賄罪對楊向軍作出逮捕決定。
2 支架的發明改變了世界
1969年，美國明尼蘇達大學醫學博士羅伯特·A·愛爾塞克為動物進行了支架植入手術，并于1972年申請了世界上首個支架專利。但現在被廣泛使用的球囊支架是阿根廷血管影像醫生胡里奧·帕爾瑪斯發明的，他在1985年申請了這種支架的發明專利。
這里需要說明一下，支架可被植入人體各種管道內腔，如血管、尿路、胃腸道、氣道、膽道、胰腺、前列腺等。
1986年3月28日，法國醫生雅克·皮埃爾和德國醫生烏利希·西格瓦特在法國圖盧茲市把一只支架植入一個患者的冠狀動脈，這是世界上首例人類冠狀動脈支架植入手術。
冠狀動脈支架不斷改進，從裸金屬支架發展到藥物洗脫支架、覆膜支架、可降解支架等。目前，全世界每年有200多萬患者接受冠狀動脈支架植入手術。支架的發明被美國《世界知識產權》雜志列入“改變世界的10項最重要的發明”。
中國每年冠狀動脈支架植入手術接近100萬例，平均每例植入1.5個支架，每年有150萬個支架被植入患者冠狀動脈內。
3 為什么要為冠狀動脈植入支架
心臟每天搏動約十萬次，右心房把靜脈血抽回送入右心室泵入肺部，血液在肺部卸下二氧化碳并加載氧氣后被抽入左心房，這些含氧豐富的血液從左心房進入左心室泵入主動脈，流向全身。但心臟壁所需的氧氣則由包繞在心臟表面上的動脈提供，由于這些動脈看上去像王冠一樣，便用“冠狀動脈”稱呼它們。左冠狀動脈的供氧范圍比右冠狀動脈更廣泛，左冠狀動脈發生病變的幾率更高。
血管內膜因各種原因積聚脂質，這些小米粥樣的脂質讓血管內腔變得狹窄，并讓血管壁變硬，血管的這種現象被稱作是“粥樣硬化”。我們常說的“冠心病”就是“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”的簡稱。
當冠狀動脈阻塞超過75%時(橫斷面)，由于心肌消耗更多的氧，導致血流供氧不充分，這時就會發生心絞痛。發生心絞痛后，一般舌底含服硝酸甘油片(起擴張血管作用)便可在幾分鐘內得到緩解；如果連續3次含服硝酸甘油片仍不見緩解，應立即就醫。
一旦硬化部位有斑塊脫落，人體的免疫系統便認為這里受到外界攻擊受傷，血小板迅速在破裂的斑塊表面聚集形成血栓，血栓在血管狹窄處把血管徹底堵死，如果阻斷血液流動超過15分鐘，心肌細胞便因缺氧壞死，這就叫“心肌梗死”，簡稱“心梗”。
發生心梗后，必須盡快采取措施讓血液重新流動起來。目前最常見的措施有兩個，一個是溶栓治療，向靜脈注射溶栓劑把血栓溶解掉，打通血管；再有就是介入治療，在血管阻塞部位內腔植入支架，也就是我們常說的“放支架”，用物理方法把血管撐開，打通血管。
并不是血管阻塞超過75%就一定要植入支架，這只是植入支架的一個初級參照指標，而植入支架更精準的參數是冠狀動脈血流儲備測定(FFR)，就是測定病變血管最大血流與正常情況下的最大血流的比值，依此判斷心肌缺血程度。
血管雖然狹窄，但血液通過狹窄處的流速更快，血流量仍可接近正常情況下的血流量，心肌不至于缺血，就沒必要植入支架。血流儲備測定的理論正常值是1，在0.8-0.75之間可選擇性植入支架，低于0.75才有必要植入支架。日本等國家，如果沒有做冠狀動脈血流儲備測定植入支架，這就被認定是盲目植入支架，保險公司拒絕支付醫療費用。
這里需要強調一下，疏通血管有多種手段，植入支架只是其中的一個手段。還有藥物球囊，就是在球囊上涂上一層藥物送入血管狹窄處，撐開后把藥物留在病變血管壁上，防止血管內皮增生，然后把球囊撤出。也有斑塊旋切術，像挖掘隧道的盾構機一樣，把阻塞血管的斑塊一層一層地切割下來吸出體外。
4 支架是如何植入冠狀動脈的
支架植入手術是在“穿刺術”的基礎上進行的。“穿刺術”也叫“塞爾丁格穿刺術”，它是由瑞典科學家斯文·伊瓦爾·塞爾丁格在1953年發明的。
首先要對冠狀動脈進行“數字減影血管造影”(DSA)，以確定阻塞位置。血管造影技術早在1935年就被提出，從20世紀70年代起得到臨床應用。X線成像時把骨骼和其他軟組織的背景影像減除，讓含有造影劑的血管成像更清楚。
造影時，先對右手腕上的橈動脈(或大腿根部的股動脈)處進行局部麻醉，刺入動脈鞘。動脈鞘是血管造影和支架植入的門戶，所有器械裝置通過動脈鞘放入或撤出。接著，將一根導絲從動脈鞘穿入，在X線成像裝置全方位監控下，小心翼翼地捻送導絲進入冠狀動脈。將導管套在導絲上，讓導管順著導絲抵達冠狀動脈開口處，然后抽出導絲。由于血液不能阻擋X線，必須向冠狀動脈里注射造影劑，造影劑阻擋了X線，這樣，血管內腔情況就在監視器上顯示出來了。如果血管的某個部位突然變細，就證明這個部位狹窄。
完成血管造影后，把導管從血管里抽出來，再穿入導絲，把球囊導管順著導絲送入血管阻塞部位，體外加壓充盈球囊，然后減壓讓球囊癟塌，如此幾次操作把變狹窄的血管撐開，然后把球囊導管撤出體外。
如果需要植入支架，再次插入含有支架的球囊導管，此時的支架就貼附在球囊上。當球囊進入血管狹窄部位時，體外加壓充盈球囊，把支架撐開固定在血管壁上。為了讓植入的支架更穩固，通常讓球囊在充盈狀態下停留30秒至60秒，然后減壓讓球囊癟塌，抽出球囊導管，支架則永久留在血管壁上。
一般而言，一次冠狀動脈造影及支架植入手術需要30分鐘至60分鐘；當然，如果需要植入的支架多，時間會長些。將動脈鞘拔出后止血，支架植入手術便大功告成。患者在手術后一般住院觀察一天即可回家，也有的無需住院。
造影劑會傷害腎臟，一些人也會對造影劑過敏。所以，血管造影或支架植入手術后，醫生會讓患者多飲水，盡快將造影劑通過腎臟排出；如果過敏，則給患者使用抗過敏藥。
讀者一定要清楚，植入支架只是物理處置，并不是治愈了冠心病，患者植入支架后仍是冠心病患者，為了防止血管再次阻塞，必須長期服藥。
我們打個比方，你家的下水道堵了，請個管道工來疏通，把堵塞的部位疏通開了，污水又順利流淌了。但是，如果沒對地漏等入水口進行處理，仍會有較大的固體物進入下水道，下水道還會堵塞。要想防止下水道堵塞，就必須排除堵塞因素，在入水口處放置過濾網，阻止較大的固體物進入下水道。
植入支架也是這道理，它只是物理疏通冠狀動脈，治標不治本，并沒有消除導致血管阻塞的因素，植入支架后如不服用抗凝藥物，支架處的血管反而更容易阻塞。
5 支架植入是藥物無效情況下的最后選擇
支架植入已是非常成熟的手術，手術簡單易行，相對安全，但這也引起過度植入支架的問題。國際上多項研究顯示，大約有三分之一的支架植入手術是不必要的。
英國支架植入研究團隊于2017年在《柳葉刀》發表了研究報告，報告認為，對于穩定型心絞痛患者而言，植入支架可能沒什么效果；一些患者本可以用藥物治療，支架植入是在藥物無效情況下的最后選擇。
該項研究選擇了230名穩定型心絞痛的患者，他們至少有一根冠狀動脈狹窄。研究人員讓這230名患者連續6個星期服用心絞痛藥物，如β受體阻斷藥或長效硝酸甘油等，與此同時，給其中80人植入支架，給其中115人假裝植入支架(讓患者自己認為真植入了支架)。6個星期過后，這230名患者的心絞痛均得到緩解并穩定下來，未植入支架的患者、假裝植入支架的患者和真植入支架的患者的臨床表現并沒有明顯差異。
美國舊金山大學心臟病學家里塔·雷德伯格對此解釋說：“支架起到了安慰劑的作用，就像糖丸一樣，我們知道，糖丸可以讓很多病人感覺自己病癥減輕。”
美國華盛頓大學醫學院心臟病學家大衛·布朗研究支架的副作用十幾年，他認為：“為穩定型心絞痛患者植入支架，是20世紀對這種疾病的膚淺認識造成的，認為血管就是一根簡單的導管，如果阻塞了，把阻塞部位疏通開就萬事大吉了。其實，許多心絞痛患者的疼痛來自更小的血管，而不是來自被阻塞的冠狀動脈血管，但人們總是給冠狀動脈植入支架。”
6 冠狀動脈支架植入會有哪些風險
雖然說支架植入手術比較安全，但仍有一定的危險性。根據目前的研究，冠狀動脈支架植入手術死亡率為1%左右；冠狀動脈搭橋手術死亡率為2%左右。
由于粥樣硬化是軟的，斑塊是硬的，而兩者結合部的硬度中等，支架不能讓這些不同硬度的阻塞物均勻受力，有讓血管壁發生龜裂甚至破裂的可能。還有，有的支架有回彈傾向，這會導致支架移動讓血管再次阻塞。
支架的網狀結構讓血管內壁凹凸不平，這反而增加了血管再次阻塞或徹底堵死的風險。研究顯示，30%-60%的患者支架植入后血管再次狹窄到以前的水平，有的甚至更為嚴重，而這種情況大多發生在支架植入后6個星期到6個月之間，這種現象叫“術后血管再狹窄”。多數研究報告認為，植入裸金屬支架血管再狹窄率是20%，植入藥物洗脫支架血管再狹窄率是10%。但美國食品藥品監督管理局最近的研究則認為，植入藥物洗脫支架比植入裸金屬支架更容易形成血栓甚至心臟性猝死。
支架是人體組織的外來物，人的免疫系統會把它當作外來侵襲進行抵御，從而在支架部位形成新的淤積，所以，植入支架后要長期服用抗凝血藥，如阿司匹林或氯吡格雷等，降低血小板的活性，抑制血管內壁纖維組織的形成。
總之，一個負責任的醫生，應把支架植入的好處和壞處都向患者講清楚，權衡利弊，決定是否植入支架。民眾也應多了解支架常識，不要誤認為支架植入就治愈了冠心病或心絞痛。
