▌首都醫科大學附屬北京安貞醫院 董建增 杜昕 呂強
2月28日
國際罕見病日
心臟疾病作為威脅人類健康的一類常見原因，早已受到越來越多人的關注。然而有這么一群患者，他們擁有著的是一顆“淀粉心”。這是一種被稱為轉甲狀腺素蛋白淀粉樣變心肌病的疾病，由于該疾病十分罕見又極易被漏診、誤診，從而使患者生命受到嚴重威脅。因此這類疾病往往需要得到更多的關注，不因罕見而不見。
心肌淀粉樣變 一種罕見致死病
“淀粉心”，又稱轉甲狀腺素蛋白淀粉樣變心肌病(簡稱ATTR-CM)，是心臟淀粉樣變的一種，也是一種罕見的致死性疾病，患者也被叫做“淀粉人”。該疾病主要是由于功能異常的蛋白沉積在心肌間質引起的，這些蛋白在顯微鏡下看起來像是淀粉樣的纖維，所以命名為淀粉樣變，并非是真正的淀粉。
值得注意的是，由于ATTR-CM在心臟超聲中多表現為心肌肥厚，因此臨床上最容易被誤診為肥厚性心肌病。然而與肥厚性心肌病不同的是，ATTR-CM患者的心肌肥厚只是一種“虛胖”，盡管心室壁厚度12mm及以上，但心電圖無高電壓，這是一個非常重要的與傳統心肌肥厚相區分的特征。
轉甲狀腺素蛋白淀粉樣變性心肌病分為野生型和遺傳型。野生型的患病率往往隨年齡增長而增加，患者年齡多數在60歲及以上。遺傳型有家族聚集性，為常染色體顯性遺傳方式。患者確診ATTR-CM后，如果不能及時進行對因治療的話，存活時間較短，平均的生存時間僅有2至5年。
ATTR-CM為何難確診？這主要是由于該疾病是一種累及多系統的疾病，臨床癥狀特異性差。在野生型患者中主要有腰椎管狹窄癥(比如腰腿痛)，腕管綜合征(比如手指麻木)和肱二頭肌肌腱非外傷性斷裂。遺傳型患者中主要表現為眼睛發干、發紅、疼痛、肝腫大，也會影響胃腸道(比如腹瀉或便秘，惡心與嘔吐)，還會有周圍神經疾病和皮膚紫癜等表現。還有一些患者會累及到腎臟，表現為蛋白尿、腎功能不全。臨床上，ATTR-CM患者的心臟表現主要為心力衰竭，包括呼吸困難、易疲勞、活動耐量下降、下肢水腫等，還會出現心律失常，包括房性心律失常(如房顫)，束支傳導阻滯以及完全性心臟傳導阻滯，患者可能會有“心慌”的癥狀。
警惕身體異常“信號”
由于ATTR-CM的臨床表現隱匿多變，加之國內長期以來對該病的認識不足，診斷能力受限等原因，不少患者常被誤診、漏診或延誤治療。
不過從患者臨床表現來看，仍然有不少身體的異常“信號”值得大家警惕。尤其對于60歲以上射血分數保留的心力衰竭患者，如果對標準心衰藥物治療不耐受(出現低血壓)，心電圖QRS電壓和左心室壁增厚不一致，出現非高電壓，超聲顯示左心室壁厚增加，自主神經功能障礙(包括胃腸不適或不明原因的體重減輕)，就需要高度懷疑心肌淀粉樣變。
遺傳型ATTR-CM是一種常染色體顯性遺傳病，遺傳幾率為50%，即父母有一方為攜帶者，子女有50%的遺傳概率。因此如果有家族遺傳史，建議直系親屬選擇進行針對TTR基因的篩查，以確定是否攜帶突變的TTR基因，以便做好隨訪管理、及早預防與干預。野生型ATTR-CM不具有遺傳性，更多發于老年患者，對于老年患者的心衰癥狀正確鑒別是否為ATTR－CM尤為重要。
ATTR-CM比較少見，診斷要求條件高，因此當懷疑這類疾病時最好前往心臟淀粉樣變診療經驗豐富的中心。目前，完整的ATTR-CM診斷鏈需要首先進行血尿免疫固定電泳和血清游離輕鏈測定、彩超、心電圖的檢查，以提示是否有淀粉樣變的可能，使用PYP核素顯像檢查可進一步確診是否為ATTR－CM。此外，建議對通過所有確診的ATTR-CM患者進行基因測序。
早篩早診早治是關鍵
長期以來，確診后的“淀粉人”治療均以對癥治療為主，緩解相關癥狀，部分患者甚至需要進行肝臟和心臟聯合移植來進行治療。值得慶幸的是，2020年針對緩解ATTR-CM的對因治療藥物已在國內上市，使國內患者能夠獲得更好的疾病緩解與生活質量的提高。2021年4月，《轉甲狀腺素蛋白心臟淀粉樣變診斷與治療中國專家共識》正式發表于《中國心血管病雜志》，也是國內首個針對ATTR-CM的規范診療流程。2021年12月，國家醫保目錄更新，包括ATTR-CM對因治療藥物等7款創新罕見病藥物被納入國家醫保目錄，極大減輕了患者用藥的經濟負擔，為ATTR-CM患者帶來了診療新希望。同時有效可及的治療手段也將隨著醫保的落地得以廣泛覆蓋，推動臨床醫師提高診療的積極性，進而推進我國ATTR-CM診療領域的全面發展，幫助更多患者獲益。
不過，ATTR-CM對于心臟的傷害不易逆轉，即使有藥物治療，也很難消除體內原本沉積的淀粉樣改變，因此做到早篩、早診、早治尤為關鍵。
而提升患者以及廣大醫務人員對ATTR-CM的認知對于提高疾病診療率同樣至為重要。該疾病患者常散發在心內科、神經科、眼科等多個科室，而目前許多醫生，甚至心血管醫生對這個疾病認識仍然不夠，需要通過培訓、確診指導及治療標準普及，提高廣大醫務人員對ATTR-CM疾病的認知。精準診斷是精準治療的關鍵，然而目前臨床診療同樣面臨不少的挑戰，國內具備診療能力的醫院并不多，遠不能滿足患者需求，因此需要加快建立完善、系統性的疾病診療體系。此外罕見病臨床癥狀大多不是單一表現，推動院內多學科診療對疾病早診和對癥治療亦有著重要意義。
事實上，罕見病一直是全人類的挑戰，需要走入公眾的關懷視野，讓罕見病群體獲得更多的關愛與支持。
