人民網北京4月20日電 （記者崔元苑）“國家大幅砍價后的新藥，為啥在醫院買不到？”“明明是可以醫保報銷的藥，還得自費在院外買？”近期，一些媒體報道了患者反映醫保談判創新藥入院難的問題。
在新醫保目錄中，119種醫保談判成功的獨家藥品平均降價50.64%。而且新增談判的96個獨家藥品中有16個是剛上市的新藥，在第一時間就被納入醫保報銷范圍。但現實中，一些創新藥品由于各種原因“進得來醫保卻進不了醫院”，影響了參保患者受益，這“最后一公里”到底卡在哪？談判創新藥進醫院，究竟要過哪些“關”呢？
醫院緣何難買醫保談判降價藥？
對于患者來說，聽到自己用的藥特別是昂貴新藥通過談判降價納入醫保，在實際就醫過程中卻發現醫院難買到，這是很多人感到難以接受的事情。
談判創新藥又新又好、價格又合理，醫院為啥就不愿用？
“根據要求，800張以上床位的公立醫院配備藥品的品規數不得超過1500種，對于已經足額配備的醫院來說，如要新增藥品，則需同時調出相應數量的藥品，難度大”“藥占比、門診或住院次均藥費用增幅等指標考核，也影響醫院配備創新藥的積極性”“藥品零差率政策實施后，藥品從盈利因素變為成本因素”“藥事管理委員會審核程序也對藥品能否進院和進院時間有重要影響”……一些公立醫院的負責人講述了其中的難言之隱。
“從醫療機構的因素分析，醫院要結合成本、醫院藥品管理規定和考核指標來衡量。”首都醫科大學國家醫療保障研究院副研究員曹莊解釋，從藥品方面的因素分析，包括臨床治療上的需求程度；不同藥品類別的影響；同類藥品的競爭；藥品的上市時間等等都會影響藥品入院的進程。
曹莊預測，2020年國家談判藥品在醫療機構的配備會有一個逐漸增加的過程，但要保證所有談判藥品在短期內有很高的配備率或最終全部配備，并不現實。
那么，哪些談判創新藥入選醫院目錄的幾率會比較高呢？專家分析指出，能優先入院的藥品，一般都具有疾病治療的不可替代性、抗腫瘤等特征。
北京協和醫院藥劑科副主任趙彬介紹，藥品進入醫院目錄，首先要滿足臨床的治療需求。尤其是與現有藥品比較疾病治療的不可替代性、安全性等方面。而藥品的降價等經濟因素則不會成為藥品進院遴選的主導方向。另外，不同地區、不同等級、不同定位的醫院，收治患者的疾病譜不同、臨床藥物治療需求也不同。醫院藥品遴選也要與醫院功能定位，臨床科室專業方向等密切相關。
“在調研中發現，通過談判新增準入的抗腫瘤藥的配備會高于其他種類藥品，特別在腫瘤專科醫院配備情況較好。”曹莊透露。
華中科技大學醫藥衛生管理學院藥學院教授陳昊也分析稱，不同類別創新藥的臨床使用率和最終配備率也有顯著差異。臨床治療需求存在較大未獲滿足空間的創新藥往往臨床配備率較高，而高值罕見病用藥的配置率則通常較低甚至罕有配備。
談判藥品可以帶量采購嗎？
北京大學藥學系主任史錄文介紹，集中帶量采購是指對于銷售量大、費用高，同時已過專利期、市場上存在多家企業供應、競爭較為充分的品種，政府根據往年銷售量預估需求，通過公開招標“定量拍賣”，企業自主報價、價低者得的方式確定采購價格。帶量采購藥品一旦確定下來，醫院會直接給出需要的藥品用量，與企業簽訂購銷合同。
這種招采一體的模式也確保了醫院能夠及時配備使用所需的集采藥品，讓不少參保患者切身感受到就醫用藥費用上的“實惠”。一些患者認為，既然帶量采購不存在進院難，為啥談判藥品不能帶量采購呢？史錄文認為有以下幾個方面的原因：
制圖：崔元苑
他介紹，從藥品選擇上看，談判藥品多為創新專利藥品；而集采藥品則多為過期專利藥和仿制藥。
從采購量來看，談判藥品中多為上市不久的新藥、獨家藥，上市初期往往價格昂貴，患者可負擔性差，臨床用藥需求未得到完全釋放，因此可供參考的臨床用量數據有限，難以估計未來市場用量；而集采藥品的采購量主要是基于相對穩定的歷史用量。
從價格形成來看，帶量采購藥品的價格主要通過充分的市場競爭形成。而談判藥品中的獨家專利藥物上市初期，由于競爭不充分，多數企業會結合前期研發成本、患者支付意愿和支付能力等方式來定價。我國通過專家遴選確定值得醫保支付的藥品，利用藥物經濟學評估確定其相對合理的價格區間，在這一基礎上通過談判達成進入醫保的最終價格。
另外，談判藥品臨床使用經驗不足，需要更多上市后的證據確定藥品的臨床價值。而且對于部分適用人群較小、甚至罕見的病種，不能僅通過流行病學數據推算其用量以形成藥品價值定價體系，還需要遵循實際醫學規律。
談判創新藥入院“堵點”咋打通？
有效緩解醫保談判創新藥“入院難”和進一步保障患者對創新藥的公平可及，需要多重綜合手段，多方共同協力推動。在衛生、醫保、醫藥產業界和民眾的共建共治下，推動問題的積極解決，讓醫保改革紅利能惠及所有參保群眾和臨床醫療機構。
“比如云南省為做好國家談判藥品落地，醫保聯合衛健部門通過取消藥占比、門診次均費用增幅、門診次均藥品費用增幅、住院次均費用增幅、住院次均藥品費用增幅等5項考核指標，解決藥品入院難的問題。”曹莊舉例說，一方面，希望通過完善相關政策規定，為醫療機構配備國家談判藥品提供支持；另一方面，實行“雙通道”用藥保障機制。
據不完全統計，已有20余個省級醫保部門出臺針對部分“高值”或“特殊”藥品實行“雙通道”保障政策（對參保人員使用和報銷部分藥品實行定點醫療機構、定點藥店共同保障的辦法），在很大程度上解決了國家談判藥品醫院供應不足的問題。
在具體實行“雙通道”保障機制中，曹莊認為還應提高醫保精細化管理水平。一是科學確定進入“雙通道”管理的藥品名單，保證政策公平性；二是加強用藥安全、特別是注射劑型藥品的用藥管理，同時加強基金安全，嚴厲打擊利用藥店渠道的騙保行為；三是通過專業電子平臺建設、“互聯網+”醫保服務等方式提高患者購藥便捷性；四是發揮各類市場主體作用，引導各方良性參與競爭，共同提供藥品保障服務。
曹莊認為，應繼續支持和鼓勵醫療機構優先配備國家談判藥品。各地可將醫療機構配備國家談判藥品情況納入醫保協議考核范疇。有條件的地區還可探索采用分類保障的辦法，預撥部分資金以鼓勵不同類型醫療機構分別配備符合機構用藥特點的國家談判藥品。
陳昊希望改善醫院準入所依托的醫改綜合環境，提升醫院對創新藥的科學認知和相關服務能力，創新支付方式和建立多元共付的創新藥費用分擔機制，以及優化醫院創新藥準入流程和使用相關激勵和約束機制，促進合理用藥。
“另外，醫保、衛生部門在內的相關各方也應該加強對國家談判藥品落地相關政策的科學宣傳和解讀，引導社會民眾形成合理的心理預期。”陳昊說。
作為醫藥創新產業界人士，中國醫藥創新促進會執行會長宋瑞霖指出，產業界要以患者為中心、以臨床價值為導向，實現填補臨床空白、實現有效替代為目標，從能夠跟隨創新到并行創新再到引領創新。作為產業界，非常愿意在談判創新藥進入醫保后與醫療機構緊密結合，開展各種學術推廣，讓藥物能夠更快地讓醫生和患者用得上、用得好。
