全村五分之一的老人有各種慢性病，多數(shù)村民對(duì)慢性病不以為然。來(lái)自北京的專家要在村里進(jìn)行一場(chǎng)慢病管理實(shí)驗(yàn)。健康管理如何進(jìn)行？村民的習(xí)慣能否改變？
誰(shuí)是健康第一責(zé)任人？
春天的風(fēng)剛剛吹過(guò)黃土高原西北部，寧夏海原縣關(guān)橋村的枝頭樹(shù)梢已經(jīng)開(kāi)始顯現(xiàn)隱隱的綠意。每到這個(gè)時(shí)節(jié)，鄉(xiāng)村醫(yī)生田彥榮總比往常平添幾分憂慮。
村民張桂花74歲，已有十年病史。最近，她的血壓高高低低十分不穩(wěn)定，僅這一周的兩次測(cè)量，高壓均超過(guò)了200紅線，已是很危險(xiǎn)的情況。村醫(yī)田彥榮建議她轉(zhuǎn)診，到鎮(zhèn)衛(wèi)生院或更高一級(jí)的醫(yī)院住院觀察，但老人覺(jué)得自己狀態(tài)還好，并不需要進(jìn)一步治療。
張桂花的老伴兒已經(jīng)去世，兒子兒媳外出打工，她帶著三個(gè)孫子在村里生活。近兩三年，張桂花每年都會(huì)因?yàn)楦哐獕簳灥苟≡海o并不富裕的家增加了一份花銷。高血壓是無(wú)法根治的慢性病，需要長(zhǎng)期服藥控制病情，但張桂花記性不好，藥吃得稀里糊涂。
在關(guān)橋村，張桂花不是個(gè)例。近年來(lái)，村里高血壓、糖尿病患者一年比一年多。在村醫(yī)田彥榮的印象中，2010年以前，確診高血壓、糖尿病的村民并不常見(jiàn)。
村醫(yī)室里高血壓常用藥銷售從10盒到200多盒的變化，在一定程度上映射了當(dāng)下我國(guó)人口結(jié)構(gòu)與疾病負(fù)擔(dān)發(fā)生轉(zhuǎn)變的社會(huì)現(xiàn)實(shí)。根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局最新發(fā)布的國(guó)民經(jīng)濟(jì)運(yùn)行數(shù)據(jù)，截至2022年末，我國(guó)60歲及以上老年人口突破2.8億，占全國(guó)總?cè)丝诘?9.8%，相當(dāng)于每5人中就有1名老年人，這意味著我國(guó)已正式步入老齡化社會(huì)。而伴隨迅速老齡化同時(shí)發(fā)生的，是在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，心腦血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等慢性非傳染性疾病已成為最主要的健康威脅。
這一天，北京來(lái)了一個(gè)專家團(tuán)隊(duì)，他們要在關(guān)橋村開(kāi)展一個(gè)關(guān)于慢病管理的鄉(xiāng)村實(shí)驗(yàn)。關(guān)橋村村民2711人，在235名65歲以上老年人中，高血壓、糖尿病、腰腿痛等慢性疾病患者已接近五分之一。
顧湲，首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)教授。在她多年研究與田野調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，慢病的早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，進(jìn)行有效的源頭管理，才是破解疾病壓力的關(guān)鍵。顧湲希望向村民傳遞的理念是，慢病不可怕，但需要引起重視，并通過(guò)有效的管理，將病癥維持可控的范圍內(nèi)，讓生命質(zhì)量得到保障。
顧湲是中國(guó)大陸全科醫(yī)學(xué)的重要開(kāi)拓者之一，多年來(lái)，她帶領(lǐng)自己的團(tuán)隊(duì)研究國(guó)內(nèi)外基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，常年在基層開(kāi)展“師帶徒式”的帶教實(shí)踐工作，試圖探索一條路徑，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何開(kāi)展優(yōu)質(zhì)、可及、可持續(xù)的健康和慢性病管理服務(wù)提供一套可行性方案。
兩個(gè)月前，顧湲團(tuán)隊(duì)開(kāi)始幫助關(guān)橋村田彥榮等村醫(yī)對(duì)慢病患者進(jìn)行管理。村醫(yī)田彥榮提出的第一個(gè)問(wèn)題就是：每到春天，村里就會(huì)有多名高血壓患者癥狀嚴(yán)重，吃藥也控制不住。
海原縣干旱少雨，冬春兩季，村民們習(xí)慣靠腌制咸菜作為日常的食材，經(jīng)過(guò)一個(gè)冬天的高鹽分?jǐn)z入，血壓升高成了必然的顯現(xiàn)。
顧湲在多年觀察中，關(guān)橋村的現(xiàn)象具有普遍性，尤其是在廣大農(nóng)村地區(qū)，不健康的生活行為與生活方式相當(dāng)普遍，缺乏健康素養(yǎng)。平時(shí)不注重預(yù)防、肆意揮霍健康，患了大病才求醫(yī)問(wèn)藥。
《健康中國(guó)2030規(guī)劃綱要》提出，提升全民健康素養(yǎng)，是增進(jìn)全民健康的重要前提。二十大報(bào)告也指出，“加強(qiáng)重大慢性病的健康管理，提高基層防病治病和健康管理能力”，要“把工作重點(diǎn)放在農(nóng)村和社區(qū)”。在顧湲團(tuán)隊(duì)這一次的鄉(xiāng)村實(shí)踐中，提升村民的健康素養(yǎng)，尤其是主動(dòng)參與到慢病管理中，是一個(gè)重要的任務(wù)。
顧湲團(tuán)隊(duì)需要調(diào)研的是，當(dāng)?shù)卮迕窠】倒芾淼亩贪逶谀睦铩ｊP(guān)橋村高油、高糖、高鹽的飲食偏好是歷史、地理環(huán)境長(zhǎng)期形成的，也是慢病高發(fā)的一個(gè)重要因素。
村醫(yī)田彥榮說(shuō)，他平時(shí)也和村民宣傳，要少油少鹽多運(yùn)動(dòng)，但大部分村民只是聽(tīng)一聽(tīng)，很難真正落實(shí)到生活中。更有一部分村民，信奉“是藥三分毒”，只要感受不到有癥狀，常用藥是能少吃一頓就少吃一頓。
事實(shí)上，不健康的生活方式、不規(guī)范的用藥習(xí)慣，是慢病管理的一個(gè)普遍性難點(diǎn)。而這一次顧湲帶來(lái)的解題思路是，引導(dǎo)患者從被動(dòng)就醫(yī)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)參與，形成“醫(yī)患同盟”的新模式。
“支持患者成為自己的健康管理專家”，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生牽頭，村醫(yī)組織慢性病患者和健康志愿者成立健康互助組，這種以患者為主、醫(yī)生為輔的互助模式正是本次顧湲團(tuán)隊(duì)在關(guān)橋村發(fā)出的一個(gè)倡議。
在活動(dòng)開(kāi)始之前，村醫(yī)田彥榮已經(jīng)聯(lián)系了5名村民作為熱心志愿者，培訓(xùn)他們學(xué)會(huì)規(guī)范測(cè)血糖、血壓，把村里的慢性病患者組織起來(lái)，按照發(fā)放的健康護(hù)照格式，從每周兩到三次的血糖、血壓自測(cè)開(kāi)始，嘗試互助式自我健康管理。
活動(dòng)期間，村醫(yī)田彥榮不停地觀察著村民。顧湲團(tuán)隊(duì)給關(guān)橋村帶來(lái)了新的理念，但他困惑的是，這些和他打了半輩子交道的村民們，能成為健康的自我管理者嗎？在關(guān)橋村沿襲了一代又一代人的生活方式和理念是否真的可以發(fā)生轉(zhuǎn)變？
迷茫的健康守門(mén)人
海原縣地處寧夏西海固地區(qū)，這個(gè)集干旱山區(qū)、革命老區(qū)、回族聚居區(qū)為一體的農(nóng)業(yè)人口大縣，曾因貧瘠、干旱、缺水被聯(lián)合國(guó)糧食開(kāi)發(fā)署公布為最不適宜人類生存的地區(qū)之一，也是國(guó)家重點(diǎn)扶貧縣。在轟轟烈烈的脫貧攻堅(jiān)行動(dòng)中，2020年3月退出貧困縣序列，并在企業(yè)的幫助下，海原華潤(rùn)希望小鎮(zhèn)在關(guān)橋建成，配套的鄉(xiāng)村衛(wèi)生室也以嶄新的面貌出現(xiàn)。
顧湲團(tuán)隊(duì)的本次鄉(xiāng)村實(shí)驗(yàn)，旨在提升基層醫(yī)療服務(wù)水平，增強(qiáng)基層分級(jí)診療能力，助力鄉(xiāng)村振興。項(xiàng)目之初，關(guān)橋村的情況令調(diào)研者們印象深刻。不僅這個(gè)村級(jí)衛(wèi)生室處于寥落的狀態(tài)中，村醫(yī)田彥榮給人的第一印象也不太精神。
田彥榮當(dāng)時(shí)的沉默源于長(zhǎng)久的現(xiàn)實(shí)困境。當(dāng)時(shí)的關(guān)橋村衛(wèi)生室是全國(guó)村級(jí)衛(wèi)生室生存狀況的縮影，醫(yī)療人才、服務(wù)能力、資源的缺乏是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、鄉(xiāng)村衛(wèi)生室普遍存在的情況。
關(guān)橋鄉(xiāng)衛(wèi)生院院長(zhǎng)馬占臣介紹，因?yàn)榻煌ā⒌乩砦恢迷颍l(wèi)生院輻射范圍內(nèi)近一半的村民更習(xí)慣去縣醫(yī)院看病。很多慢性病患者平時(shí)在村里取藥，嚴(yán)重了直接去縣城。
多年來(lái)，顧湲致力于推動(dòng)全科醫(yī)學(xué)在基層的發(fā)展。全科醫(yī)學(xué)是面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會(huì)學(xué)科相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科。如果說(shuō)大醫(yī)院強(qiáng)大的專科是負(fù)責(zé)疾病形成后的診治，強(qiáng)調(diào)對(duì)抗疾病，全科醫(yī)學(xué)則是在早期發(fā)現(xiàn)并處理疾患，強(qiáng)調(diào)預(yù)防疾病和維持健康。“小病不出村，常見(jiàn)病不出鎮(zhèn)，大病不出縣”的分級(jí)診療目標(biāo)，就是要依托于基層強(qiáng)大的正金字塔形醫(yī)療模式。
2009年，國(guó)務(wù)院辦公廳部署醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革安排，健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，制定以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃，重點(diǎn)抓好涉及面廣、影響全民健康水平的公共衛(wèi)生項(xiàng)目的實(shí)施。
村醫(yī)田彥榮說(shuō)，他感受最深的是，近年來(lái)，公共衛(wèi)生服務(wù)工作讓他收入增多了，也真正忙碌了起來(lái)。
村醫(yī)買鳳英是2012年到關(guān)橋衛(wèi)生室工作的，隨著公共衛(wèi)生工作范圍擴(kuò)大，內(nèi)容更加細(xì)致，她和田彥榮兩個(gè)人需要管理高血壓患者258人、糖尿病患者71人，65歲以上老年人管理人數(shù)235人，重癥精神病人21人，孕產(chǎn)婦12人。按照管理流程，日常定期體檢、隨訪、更新檔案、健康知識(shí)宣傳，再加上日常的診療工作，兩個(gè)人經(jīng)常忙得腳不沾地。
一周前，他們剛剛組織完村里65歲以下慢病重點(diǎn)人群一年一度的體檢，最近，在看診之余，正忙著整理體檢材料。對(duì)于田彥榮和買鳳英來(lái)說(shuō)，錄入這些表格占用了他們的大量時(shí)間，特別繁忙的時(shí)節(jié)，他們甚至需要自己花錢雇人來(lái)幫忙分擔(dān)數(shù)據(jù)的錄入。但同時(shí)，公共衛(wèi)生工作的重要性也在這些瑣碎的工作中得以顯現(xiàn)。
早發(fā)現(xiàn)、早管理，提高居民健康水平，是我國(guó)大力開(kāi)展公共衛(wèi)生服務(wù)的重要意義。我們從海原縣疾控中心了解到：過(guò)去十年，全縣高血壓管理人數(shù)由10014人增長(zhǎng)到28029人。糖尿病管理人數(shù)從2662人增長(zhǎng)至7370人。
過(guò)早死亡率是指每個(gè)人在30歲到70歲之間死亡的概率。從2016年我國(guó)頒布實(shí)施《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》開(kāi)始，“降低重大慢性病過(guò)早死亡率”已經(jīng)成為我國(guó)慢性病防控工作的重要發(fā)展指標(biāo)。2019年，海原縣過(guò)早死亡率為18.75%，2021年為15.93%，2022年下降為15.02%。數(shù)據(jù)背后，有每一個(gè)基層醫(yī)療工作者的付出，其中，有艱辛，有困惑，也有眼淚。
買鳳英因?yàn)樽分迕褡鲶w檢，就哭過(guò)好幾次。公共衛(wèi)生服務(wù)雖然免費(fèi)，但部分村民的配合度并不高。關(guān)橋的多名醫(yī)務(wù)工作者的一個(gè)普遍感知是，在村民的傳統(tǒng)觀念中，能治病、治好病才是好大夫，而檢查身體、宣講健康知識(shí)對(duì)他們來(lái)說(shuō)，是徒勞無(wú)功。但這樣的現(xiàn)象在顧湲看來(lái)，恰恰是因?yàn)楸緫?yīng)該是一體化的公共衛(wèi)生與健康管理工作，在實(shí)施過(guò)程中，出現(xiàn)了銜接問(wèn)題。
近年來(lái)，國(guó)家在基本公共衛(wèi)生方面的財(cái)政投入逐年加大，各種配套措施先后出臺(tái)，花大力氣推進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)，做好健康管理、實(shí)現(xiàn)全民健康。但提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合服務(wù)能力仍有很多工作要做。
如何做好健康守門(mén)人
每季度之末，海原縣家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)穿梭于鄉(xiāng)間，進(jìn)行例行的季度入戶隨訪工作。
2017年開(kāi)始，海原縣二級(jí)以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，由全科醫(yī)生、村醫(yī)等組成的150個(gè)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)，開(kāi)始進(jìn)行常態(tài)化、規(guī)范化服務(wù)。
從前，脫場(chǎng)村1400余村民的公共衛(wèi)生服務(wù)都由村醫(yī)李玉梅承擔(dān)，如今，家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)由關(guān)橋鄉(xiāng)衛(wèi)生院慢病科專干張廷蘭、門(mén)診醫(yī)生妥紅蓮和村醫(yī)李玉梅共同組成。每季度一次入戶，給簽約患者做血壓、血糖、腰圍測(cè)量等健康體檢。
家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)建立的目標(biāo)是公共衛(wèi)生服務(wù)能力的升級(jí)，將慢性病維持在一個(gè)可控的狀態(tài)，真正形成健康守門(mén)人制度，這對(duì)于基層工作者來(lái)說(shuō)，壓力不小。
事實(shí)上，顧湲團(tuán)隊(duì)多年實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，不光是鄉(xiāng)醫(yī)、村醫(yī)，目前整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)的人才培養(yǎng)模式、績(jī)效評(píng)價(jià)體系中，關(guān)于如何做好健康管理，什么是優(yōu)質(zhì)的全科、家庭醫(yī)生式服務(wù)，仍然概念模糊。
此次海原的項(xiàng)目將持續(xù)三到五年時(shí)間，項(xiàng)目的初衷不僅是提升當(dāng)?shù)卮迕竦慕】邓仞B(yǎng)，引導(dǎo)自我健康管理，更重要的是，培訓(xùn)當(dāng)?shù)刈罨鶎俞t(yī)務(wù)工作者，從醫(yī)療理念、服務(wù)意識(shí)、醫(yī)療基本功層面，更好地勝任健康守門(mén)人的職責(zé)。
海原的調(diào)研結(jié)束后，顧湲團(tuán)隊(duì)正在緊鑼密鼓地制定針對(duì)鄉(xiāng)醫(yī)、村醫(yī)、健康小組志愿者的培訓(xùn)方案，把著力點(diǎn)放在人們健康觀念的改變、醫(yī)務(wù)人員服務(wù)技能的提升。
顧湲是最早將家庭醫(yī)生制度引入中國(guó)的先驅(qū)者，從20世紀(jì)90年代開(kāi)始，她就持續(xù)在基層實(shí)踐“以患者為核心，以需求為導(dǎo)向”的全科、家庭醫(yī)生式服務(wù)模式。以“如何做好健康守門(mén)人”為課題，三十年來(lái)步履不停。但推進(jìn)過(guò)程困難重重。
在過(guò)去很長(zhǎng)時(shí)間，健康教育、指導(dǎo)患者不體現(xiàn)在醫(yī)務(wù)工作者的績(jī)效考核之中，大量醫(yī)療經(jīng)費(fèi)也花在了治療疾病末端。但顧湲希望看到的，是更多資源向健康管理源頭流動(dòng)的局面。
2月23日，中共中央辦公廳、國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步深化改革促進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系健康發(fā)展的意見(jiàn)》，把鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作擺在鄉(xiāng)村振興的重要位置，其中推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)中，鼓勵(lì)實(shí)行醫(yī)保基金總額付費(fèi)，醫(yī)共體績(jī)效考核，引導(dǎo)資源和患者向鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)下沉。
顧湲今年74歲了，從20世紀(jì)90年代開(kāi)始，她在基層的全科醫(yī)療實(shí)踐從未間斷。雖然成果寥寥，但她從未喪失信心，如今還一直在路上。
