從紙質病歷到電子病歷 就醫便利期待更多驚喜

　　請醫院向“看病不帶本”努力

醫保電子憑證正在普及，“看病不帶醫保卡”已成現實。可是在一些醫院，患者依然要帶“門急診病歷手冊”(俗稱“小藍本”)。假如你忘了帶，還得再花5毛錢買上一本。可買來的“小藍本”上究竟寫了什么？大多只能靠猜。

困擾

手寫如同天書 多半淪為擺設

“本兒呢？”剛進呼吸內科診室，醫生的話問得小徐一愣。由于出門匆忙，他不小心將病歷本落在家里。一想到回去取太耽誤時間，小徐只好重新買了一本。

“經常遇到這種情況，結果不知不覺攢下一大摞病歷本，基本上都寫了一兩頁，很少有真正用完的。”盡管門診大廳設有自助病歷本機，不必再去窗口排隊，但小徐還是覺得這事有些多余，“現在掛號、繳費都電子化，醫保卡也可以用電子憑證，為什么還要個‘小藍本’？”

更讓小徐無語的是，花錢買來的“小藍本”多半淪為擺設。“病歷本上大夫手寫的字跡向來很潦草，龍飛鳳舞像天書一樣，根本看不懂寫了什么。等到下次去看病的時候，醫生也基本不會去翻前面的內容。”

小徐發現，同樣在這家醫院，不同醫生開出的病歷卻可能截然不同。“在泌尿外科，醫生就沒要本兒，直接用電腦填寫的電子病歷，問診結束后打印出來給我，各項信息一目了然。”

即使是同一個醫生，前后也會有差異。“在口腔科看牙周炎，先后做了兩次齦下刮治，第一次是手寫病歷，第二次是電子病歷。”

事實上，在北京大多數三甲醫院，電子病歷的全面推行已讓患者無需帶“小藍本”。

以北京協和醫院為例，患者不僅可以“看病不帶本”，而且能在自助服務機上自行選擇打印電子病歷。在北京小湯山醫院，醫生只要輸入患者信息，也可以查閱診斷記錄、檢查結果、處方記錄等各項信息。

“紙質病歷不便于攜帶，也不利于保存和整理。相比之下，電子病歷更便于傳輸和共享，能夠提高醫生的診治效率和服務質量。”北京小湯山醫院信息中心主任王宏宇告訴記者，如果是紙質病歷，可能至少要花費2到3個小時去找，但電子病歷的話，只要輸入患者信息，1分鐘就可以在電腦上查看到患者以往所有的病歷。

“在慢病管理方面，電子病歷的優勢格外突出。”北京世紀壇醫院風濕免疫科醫生王玉華談到，慢病管理有一定的延續性，如果是紙質病歷，很可能因為患者找不到或者忘了帶，沒辦法對比參照既往數據，而電子病歷可以輕松調出之前的各項結果，有助于制定更為精準的用藥或治療方案。

“電子病歷也能從技術上推進診療行為的規范化，減少低級錯誤或漏填信息等情況的發生。”在北京世紀壇醫院信息中心主任田宗梅看來，電子病歷為患者提供便利的同時，還可以為醫生提供寶貴的科研資料。

試水

提前制定模板 結果自動引用

“認識到電子病歷的好處，并不意味著切換可以輕松實現。”田宗梅坦言，全面推行電子病歷，醫院得先建立起完善的基礎信息系統。

對此，北京大學第三醫院病案科主任夏志偉也頗有同感。“從紙質病歷到電子病歷，絕不是改變形式這么簡單。電子病歷需要與醫院各項規定流程相配套。如果沒有做好前期的基礎工作，單純花錢買系統，會發現很難讓系統真正符合臨床需要，結果反倒會讓電子病歷成為負擔。”

早在十多年前，北京大學第三醫院就開始嘗試推行電子病歷。

“我們從外科和內科各找一個科室試點，反復請臨床醫生提意見，結合醫院需要實現本土化改造，先后制定了上千份電子病歷半結構化模板，不斷規范院內術語字典與流程。”以急性膽囊炎為例，醫生要看患者鞏膜黃不黃、腹部有沒有壓痛及相關體征，白細胞高不高等，這些項目會提前設置好，醫生逐項填寫，這樣既確保診療規范，又能提高效率。

夏志偉介紹，電子病歷還可以將患者的危急值管理納入其中，一旦出現危急值，就會立即給主管醫生發送檢查報告，醫生確認后，可以直接切換到相應的病程模板，逐一填寫檢查結果的意義、處理方法、復查時間等，讓整個診療過程更加安全高效，也便于管理監控。

在北京小湯山醫院，電子病歷的切換也不容易。“我們采用了由主管部門牽頭，先試點科室測試，后全部科室統一切換的步驟。各臨床科室指派一名醫生負責收集和整理使用過程中的問題，并定期組織與臨床科室的交流會，對系統進行改造。”據王宏宇介紹，醫院在切換前期進行了大量調研，發現可以根據各臨床科室的要求或者醫生個人的習慣來配置病歷模板和知識庫，從而輔助錄入。“很多時候醫生只需要通過鼠標選擇響應內容就能完成大部分工作。診斷、醫囑、檢查檢驗結果等信息也可以自動引用到電子病歷中，避免反復錄入。”

全面推行電子病歷后，北京世紀壇醫院也在探索如何將系統優化升級。“除了查閱歷史病歷外，我們還嘗試建立患者的個人畫像，比如有什么家族史、做過什么手術、曾經有過哪些診斷，患者可能三五分鐘說不清楚，但醫生從電子病歷里幾秒鐘就能找到需要的信息。”田宗梅談到，醫院正逐步完善臨床輔助決策支持系統，根據患者病情描述和歷史記錄，及時給出提醒，“比如患者對青霉素過敏，就會提醒醫生不能開。如果用藥超出適應癥或超量，也會提醒醫生合理用藥。”

探索

借力智能技術 試點共享調閱

打通本院電子病歷之外，北京市還在積極推進醫院間的電子病歷共享調閱試點。

“實現醫院間病歷共享后，患者來我們醫院就診時只需要簽一份病歷共享知情同意書，醫生就可以調閱患者過往一段時間在其他醫院的檢驗檢查結果、主要診斷、用藥、手術情況等信息，這樣既不用患者帶著紙質資料來回跑，又避免了患者說不清病史所帶來的風險。”王宏宇談到，電子病歷共享調閱還能減少不必要的重復檢查和不合理用藥，控制醫療費用，減輕病人的經濟負擔，對于患者的就診體驗有很大提升。

電子病歷很容易就查到，患者隱私如何保證？王宏宇表示，醫院將所有數據都保存在內部服務器上，并通過數據加密、訪問權限控制等方式確保數據的可控性。同時，做好定期檢查、故障預防、數據備份等工作。“在患者授權方面，目前采用的是紙質授權同意書的方式，將來會采用電子手寫驗證、關聯患者手機的短信驗證、人臉識別驗證等方式，判斷是否有權訪問患者信息，從而保護患者隱私。”田宗梅也提到，在利用電子病歷做科研時，也會對患者信息進行脫敏處理，避免患者的基本信息等隱私泄露。

作為臨床醫生，王玉華希望電子病歷帶來的不僅是高效便捷，還能通過引入智能技術，讓診療過程更有“人情味”。“問診期間，醫生如果大部分時間都要盯著電腦屏幕打字，就會讓患者產生距離感，最好可以在錄入方式上不斷改進，把醫生解放出來，有更多機會與患者進行面對面的交流。”

為提高電子病歷的錄入效率，一些醫院正在嘗試引入醫療智能語音錄入系統。

“在病歷書寫方面，還可以通過人工智能的自主學習和建模，讓機器自動獲取醫生和患者對話的關鍵信息，智能生成病歷。這樣一來，醫生不再花費大量時間錄入病歷，只用檢查修改自動生成的病歷，將精力投入到專業的看病過程中，從而提高醫生的工作效率和患者的滿意度。”王宏宇說，通過技術的結合，還可以提升電子病歷的過程質量監管，降低醫療差錯，快速鎖定疑似院感及疑似高風險患者，及時做出預警。 本報記者 宗媛媛