■吳哲褒
每年2月最后一天是國際罕見病日，今年的主題是“分享你的生命色彩”。至今全球已確認(rèn)的罕見病有近7000種，約占人類總疾病的10%。近年來隨著科普推進(jìn)，漸凍人、亨廷頓舞蹈癥等罕見病漸為人知。今天，我們來揭秘一種知曉度還較低、但可能涉及多系統(tǒng)、容易誤診誤治的罕見病，即肢端肥大癥，一種生長激素(GH)持久過度分泌引起的慢性進(jìn)展性內(nèi)分泌疾病，全球年發(fā)病率約為3-4例/百萬。
危害絕不僅是肢端肥大
肢端肥大癥是腺垂體分泌生長激素過多所致的體型和內(nèi)臟器官異常肥大，并伴有相應(yīng)生理功能異常的內(nèi)分泌與代謝性疾病。它主要引起骨骼、軟組織和內(nèi)臟過度增長，在青春期少年表現(xiàn)為巨人癥，在成年人表現(xiàn)為肢端肥大癥，可出現(xiàn)顱骨增厚、頭顱及面容寬大、顴骨高、下頜突出、牙齒稀疏和咬合不良、手腳粗大、駝背、皮膚粗糙、毛發(fā)增多、色素沉著、鼻唇和舌肥大、聲帶肥厚和音調(diào)低粗等表現(xiàn)。
通俗說，這種病會慢性毀容，使人人變丑，像施用巫蠱術(shù)一樣，讓人相見不敢相認(rèn)。
肢端肥大癥的危害主要為兩方面：GH激素過度分泌和腫瘤壓迫，激素過度分泌主要涉及幾個(gè)方面危害：
1、糖代謝紊亂。患者可表現(xiàn)為胰島素抵抗，糖耐量減低(29%-45%)乃至繼發(fā)性糖尿病(10%-20%)。有報(bào)道顯示，每10萬2型糖尿病患者中，有48位是肢大導(dǎo)致的。
2、睡眠呼吸暫停綜合征。這與舌大后脫垂、吸氣性咽下部塌陷有關(guān)。在梗阻性睡眠呼吸暫停綜合征患者中，有報(bào)道顯示，每1000患者有2.5位是肢大患者。
3、心血管疾病。主要表現(xiàn)為心肌肥厚、間質(zhì)纖維化、心臟擴(kuò)大、左室功能減退、心力衰竭、冠心病和動脈粥樣硬化等。心血管并發(fā)癥是肢大患者死亡的最常見原因，約60%的患者死于心血管并發(fā)癥。
4、高尿鈣、尿結(jié)石增加。若有高鈣血癥應(yīng)考慮伴有甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(多內(nèi)分泌腺瘤)。骨轉(zhuǎn)換增加則會誘發(fā)骨質(zhì)疏松。這類患者的結(jié)腸息肉發(fā)生率也會升高，結(jié)腸、直腸癌發(fā)生率增高，后者是另一個(gè)常見的肢大患者的死亡原因。
此外，還會引發(fā)焦慮、抑郁等心理疾病。
腫瘤壓迫引起的神經(jīng)癥狀主要有：頭痛(58.2%)、視力下降(38%)、視野缺損(24%)。視野典型改變?yōu)椤半p顳側(cè)偏盲”，嚴(yán)重者甚至雙目失明。
易誤診，多學(xué)科托舉生命
根據(jù)中國罕見病聯(lián)盟的肢端肥大癥患者調(diào)查報(bào)告，患者確診的平均時(shí)間為3.74年，最長的一位患者確診花了25年。為什么它容易被忽視？最重要的一點(diǎn)是85%的肢大患者通常有面容改變，但這點(diǎn)恰是日夜相處的親人最不易察覺的。
此外，肢大的初始癥狀包括打鼾、多汗、多毛、關(guān)節(jié)痛、齒疏、心悸等。這些癥狀很難跟腦子里的腫瘤聯(lián)系在一起，患者就不會去找專業(yè)的醫(yī)師就診。
由此可見，肢大的診治涉神經(jīng)外科、內(nèi)分泌和代謝學(xué)科、呼吸科、心血管科、眼科、婦產(chǎn)科、病理科、影像科、放療科等多學(xué)科。瑞金醫(yī)院2003年在中國工程院院士寧光的倡議下成立了垂體瘤MDT中心，是國內(nèi)最早開展多學(xué)科診治的中心之一，中國垂體瘤協(xié)作組于2020年制定的國內(nèi)肢大指南更是強(qiáng)調(diào)了垂體腺瘤多學(xué)科聯(lián)合診療的重要性。
肢端肥大癥患者的死亡率是一般人群的2-4倍，對于GH水平>5ug/L的患者，預(yù)期壽命平均減少約15年。因此，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，尤為重要。
目前其治療策略是“三駕馬車”——手術(shù)、藥物及放療。特別要指出的是，現(xiàn)有治療手段成功率不是100%。總體來說手術(shù)生化緩解率為60%-70%。藥物治療是指應(yīng)用生長抑素類似物(SSA)。許多患者認(rèn)為一次手術(shù)就解決問題了，隨訪意識急需加強(qiáng)。相當(dāng)部分患者(62.4%)認(rèn)為自己“病情好轉(zhuǎn)”就不需要隨訪治療了；另一部患者(32.3%)是因?yàn)橹委熧M(fèi)用太貴，無法負(fù)擔(dān)而中斷隨訪。實(shí)際上，與該病相關(guān)的呼吸暫停睡眠綜合征、高血壓、糖尿病等需要終身隨診和個(gè)性化精準(zhǔn)治療指導(dǎo)。
公益、理解與尊重
對這個(gè)疾病，醫(yī)患都需要有一個(gè)正確認(rèn)識，普及疾病知識，此外，還需要促進(jìn)公眾對這類患者群體的了解、支持與尊重。
當(dāng)前，醫(yī)療救助項(xiàng)目已有實(shí)踐，以上海宋慶齡基金會魯家賢高文英專項(xiàng)基金資助實(shí)施的中國腦垂體救助計(jì)劃為例，給貧困的肢大患者帶去希望，這項(xiàng)救助計(jì)劃已從瑞金醫(yī)院輻射到全國——以瑞金醫(yī)院為中心，全國成立三個(gè)分中心(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院、寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院)，為垂體瘤患者提供就近治療、就近資助。這項(xiàng)計(jì)劃也在同步進(jìn)行亞專科垂體瘤人才培養(yǎng)和垂體瘤科普知識宣教工作。
醫(yī)療救助如星星之火，需要凝聚更多愛與力量。罕見病群體常說，“罕見并不孤單”，對肢大這一患病群體，需要的是合理、有效的治療，也需要大眾對他們的關(guān)愛和尊重。
(作者為上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院神經(jīng)外科教授)
