因肺部患有疾病，劉女士買了一份可以獲賠20萬元的防癌保險。兩年后，她的病情加重患上肺癌，保險公司卻以“購買保險時對其病情的嚴(yán)重性不知情”拒賠。劉女士索賠無望，將保險公司告上法院。法院判定：雖然《保險法》規(guī)定了“投保人如實告知義務(wù)”，但在此規(guī)定上，保險公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)主動詢問信息和審查的義務(wù)，該案中，保險公司未盡到詢問義務(wù)，法院遂一審判決保險公司賠付劉女士20萬元。
保險專家提醒廣大消費(fèi)者，誠實信用原則是保險合同的基本原則。在人身保險中，投保人有如實告知的義務(wù)，在未及知曉詢問內(nèi)容及法律后果的情況下盲目投保，很容易導(dǎo)致在事故發(fā)生后面臨保險公司拒賠的二次打擊。
■事件
女子患癌 保險公司以“未盡告知義務(wù)”拒賠
2015年1月，劉女士患病住院治療，出院時被診斷為“左肺繼發(fā)性肺結(jié)核，支氣管結(jié)核，肺部腫瘤性病變待排”。看到診斷結(jié)果，劉女士十分害怕自己患癌，前往當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院檢查診治。根據(jù)多方診斷結(jié)果，排除了腫瘤疾病，但為了保險起見，劉女士決定買一份保險。
同年7月，劉女士在一家保險公司買了一份《生命無憂老年防癌疾病保險》。合同約定，被保險人在合同生效之日起180天后，如患癌癥，保險公司賠付20萬元。不幸的是，劉女士在2017年2月被診斷患上肺癌。確認(rèn)患癌后，劉女士找到投保的保險公司索賠。
隨后，保險公司對這起索賠案調(diào)查發(fā)現(xiàn)，劉女士的既往病史中有被確診過“肺部腫瘤性病變待排”，認(rèn)為其投保時，并未告知其患病經(jīng)歷，違反了合同中的“問題及健康告知”項，因此拒絕賠償。
劉女士索賠無望，將保險公司告上法院，請求判令保險公司賠付20萬元。
■判決
法庭判保險公司賠20萬元 因其未盡到詢問義務(wù)
當(dāng)?shù)胤ㄔ阂粚忛_庭審理此案。法庭上，保險公司仍以前述理由拒絕賠付。劉女士認(rèn)為，保單上確有《問題及健康告知》部分，但業(yè)務(wù)員并未對自己進(jìn)行細(xì)致詢問，自己當(dāng)時沒有透露具體病情，業(yè)務(wù)員也沒有對免責(zé)條款和后果詳細(xì)說明。
經(jīng)查電子保單，劉女士并未在被保險人欄目處簽名，這意味著保險公司無法證明對投保人的病情和免責(zé)條款進(jìn)行了詳細(xì)的詢問和告知。法院審理認(rèn)為，《保險法》規(guī)定了“投保人如實告知義務(wù)”，但與此同時，保險公司也應(yīng)當(dāng)承擔(dān)主動詢問信息和審查的義務(wù)。而在該案中，保險公司未盡到詢問義務(wù)，法院遂一審判決保險公司賠付劉女士保險賠償金20萬元。
■專家
誠實信用是保險合同的基本原則
在上述案例中，當(dāng)?shù)胤ㄔ簽槭裁凑J(rèn)定保險公司的“不知情”并不是投保人未如實告知帶來的結(jié)果，而是屬于險企方面未盡到詢問義務(wù)？法院這么判定依據(jù)的是保險法的哪些條款？
資深保險行業(yè)律師楊永華指出，最大誠實信用原則是保險活動的基本原則。在人身保險中，由于投保人在被保險人風(fēng)險狀況的信息上處于優(yōu)勢地位，因此法律建立了如實告知義務(wù)制度，要求投保人應(yīng)向保險公司告知相關(guān)的風(fēng)險信息和真實的健康狀況。
“但是，這種告知義務(wù)不是主動的、絕對的或者無條件的，而是建立在保險銷售人員詢問的基礎(chǔ)之上，具有被動性、相對性和有條件性。也就是說，對于保險銷售人員未詢問或者未恰當(dāng)詢問的風(fēng)險狀況信息，投保人并不負(fù)有如實告知的義務(wù)，一旦這部分風(fēng)險發(fā)生，保險公司依法無權(quán)解除合同或者拒絕賠償，這是《保險法》第16條的精髓，也是誠實信用原則在保險合同訂立階段的要求和體現(xiàn)。”楊永華這樣告訴記者。
上述保險專家指出，《保險法》第16條確立了詢問告知義務(wù)制度。鑒于投保人的非專業(yè)性、偶發(fā)性及相對弱勢性，法律在賦予保險公司對于風(fēng)險狀況信息詢問權(quán)利的同時，也要求其承擔(dān)風(fēng)險狀況信息的搜集義務(wù)。“這就要求保險公司在承保時審慎搜集風(fēng)險狀況信息，以較高注意義務(wù)、必要可能方式詢問投保人的風(fēng)險狀況，并謹(jǐn)慎核保。”楊永華告訴記者，不少情況下，投保人會有逆選擇的道德風(fēng)險，這就對保險公司的風(fēng)險識別、審查提出了更高的要求，事實上，保險公司在詢問之外，還有體檢、調(diào)查等豐富的風(fēng)險狀況信息搜集手段。
“《保險法》第16條是誠實信用原則在合同訂立階段的要求和體現(xiàn)，如果投保人違反了基于詢問的如實告知義務(wù)就要承擔(dān)不利后果，但如果是因為保險公司怠于或者未恰當(dāng)行使詢問權(quán)利，保險公司就要承擔(dān)對其不利的法律后果。”楊永華說。
■鏈接
購買重疾險
最好通過專業(yè)顧問選擇長期產(chǎn)品
最近幾年來，隨著互聯(lián)網(wǎng)保險的興起，一些短期醫(yī)療險因其較高的性價比而廣受保險消費(fèi)者的青睞。以目前市面上火爆的一年期互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療險為例，一個35歲左右的男士，在有社保的情況下，購買該保險一年不過才400多元，而保額可以達(dá)到300萬元。
但與此同時，一些理賠難的問題也屢見報端。互聯(lián)網(wǎng)保險投保的時候很方便，買一份醫(yī)療險幾分鐘就可以搞定，可一旦出險，一些消費(fèi)者卻遭到拒賠。原因在哪兒？
楊永華律師指出，現(xiàn)實生活中，保險公司基于專業(yè)、條款設(shè)計的優(yōu)勢，往往在詢問表的內(nèi)容設(shè)計上過于嚴(yán)苛，以致于符合要求的被保險人所剩無幾，通常只能在詢問上做文章，在詢問的內(nèi)容、方式上往往輕描淡寫甚至一筆帶過，未能引起投保人的重視，導(dǎo)致大量投保人在未及知曉詢問內(nèi)容及法律后果的情況下盲目投保，而在事故發(fā)生后面臨保險公司拒賠的二次打擊。
“可以說，投保人的逆選擇道德風(fēng)險與保險公司怠于履行詢問等風(fēng)險信息搜集義務(wù)相交匯，不排除保險人在承保階段用大格子的網(wǎng)搜集風(fēng)險個體，而在理賠階段卻用小格子的網(wǎng)過濾風(fēng)險個體，這就是業(yè)界詬病的‘寬進(jìn)嚴(yán)出’。”楊永華說。
上述律師指出，人身保險是對人身風(fēng)險在個體及群體時空上的平滑，需要長期規(guī)劃、未雨綢繆，是一項積德行善的社會事業(yè)，不同于商業(yè)投機(jī)。近幾年來，市場上出現(xiàn)了一些噱頭式互聯(lián)網(wǎng)保險產(chǎn)品，利用渠道的流量優(yōu)勢，采用斷章取義的誤導(dǎo)宣傳，投保人很容易盲目購買。在購買的過程中，保險公司既沒有盡到恰當(dāng)詢問的義務(wù)，投保人也沒有盡到如實告知的義務(wù)。投保人等到出險的時候往往被拒賠，這些做法應(yīng)當(dāng)引起消費(fèi)者及監(jiān)管部門的關(guān)注。
“保險消費(fèi)者購買重疾險，建議最好通過專業(yè)顧問選擇長期性產(chǎn)品；購買短期醫(yī)療險，則應(yīng)了解所有的免責(zé)條款并盡到如實告知義務(wù)，防止將來與保險公司發(fā)生理賠糾紛。”楊永華說。（記者 譚冰梅）
